答：产科裂伤出血是最常见的并发症之一。这种出血通常很容易通过保守措施和压迫来控制，但也可能会形成大血肿。感染也可能使伤口愈合复杂化。在大多数情况下，这种感染是局部的，可以通过会阴伤口护理解决。在少数情况下，可能会形成脓肿，导致修复的自发破坏或需要有意破坏修复以清除脓肿。在极端情况下，坏死性筋膜炎等感染如果得不到有效评估和治疗，可导致孕产妇死亡。在伤口裂开感染较轻的情况下，可以采用几种方法。对于不涉及直肠或肛门括约肌的浅表裂伤，通过会阴处理进行的预期治疗可使患者在数周内自行愈合。对于较大的裂伤或者许多后续随访的工作可能无法进行时，可以尝试初步缝合裂伤。数据表明，在适当选择的病例中，早期缝合裂伤可能是恰当的[70]。在极少数情况下，伤口修复不充分可能导致直肠阴道瘘的形成[71]。
问：修复直肠阴道瘘对操作人员有特殊要求吗？
答：根据瘘的大小和位置不同，修复此类缺陷可能具有挑战性，应该由熟悉瘘道修复技术的人员进行修复，并且只有在感染的所有迹象均已消除时才应进行尝试。
近期(产后)和远期处理
问：产后近期和远期处理包括哪些？
答：应经常随访OASIS患者以评估伤口愈合情况。虽然没有标准的随访指南，但由于产后近期伤口并发症率增加，专家建议尽早持续随访，以降低再次入院率[60]。使用提供阻力或反馈功能的阴道器械进行盆底锻炼可减少产后尿失禁的发生，但对肛门失禁的影响是混合的，没有证据表明有持久的长期效果[72]。生物反馈理疗被认为是一种改善运动和感觉功能的方法，可以提高对括约肌复合体的皮质意识。然而，一项将生物反馈理疗与盆底锻炼进行比较的随机对照试验并未显示出对生活质量或大便失禁症状有任何益处[73]。有OASIS病史的妇女肛门失禁的风险增加[74]。没有证明OASIS后策略可以预防肛门失禁的进展。由于对出现肛门失禁的妇女有有效的治疗方法，对于有OASIS病史的妇女应询问症状，如果出现症状应予转诊进一步治疗。
会阴裂伤的妇女在以后的怀孕过程中应如何指导分娩?
问：会阴裂伤的妇女在以后的怀孕过程中应如何指导分娩?
答：在随后的妊娠中采取干预措施可能有助于降低进一步的会阴损伤和相关并发症的风险。迄今为止，还没有一项前瞻性试验评估过先前患有OASIS的妇女随后妊娠的干预措施[75]。与没有OASIS的妇女相比，尽管先前分娩有OASIS史的妇女再次分娩OASIS风险增加(OR, 4.2;95% CI, 3.9-4.5)，但绝对风险较低(3%)[72,73]。大型回顾性研究表明，67-90%先前有过OASIS的女性经历了随后的阴道分娩 [76,77]。虽然已经使用如直肠超声和肛门直肠测压筛查确定先前有OASIS史的女性是否应该尝试重复阴道分娩或择期剖宫产, 两种方式分娩的妇女与分娩前相比，在排便急迫感、大便失禁或与肠道相关的生活质量指标没有差异[78]。在决定分娩方式时，孕妇应考虑增加了剖宫产相关的并发症率，并与OASIS复发的低风险相平衡。孕妇需要意识到一旦为这一指征进行剖宫产，这将成为一项经常性的建议，从而增加随后分娩的并发症率。专家意见表明，如有下列情况之一，患有OASIS史的女性可于随后的妊娠中选择剖宫产分娩:分娩后经历了肛门失禁、有伤口感染或需要重复裂伤修复的并发症或遭受过痛苦的心理创伤并要求剖宫产。因此，后续妊娠的处理将取决于症状和临床评估。应告知有OASIS病史的妇女在随后的阴道分娩中OASIS复发的绝对风险较低。然而，在告知相关风险后，根据病人的要求进行剖宫产也是合理的。无症状且无括约肌损伤证据的妇女可进行阴道分娩[1]。
建议摘要
A级（以下建议基于良好、一致的科学证据）
产妇屏气用力时会阴热敷能够减少III度和IV度会阴裂伤的发生，妇产科医生及助产士可以在孕妇用力时采用热敷方法来减少会阴裂伤。
推荐有指征时进行会阴切开，而非常规切开。
肛门外括约肌全层裂伤时，可以采用端端修复或重叠修复。
建议在修复OASIS时使用单一剂量的抗生素。
B级（以下建议基于有限或不一致的科学证据）
在产科肛门括约肌损伤修复时给予单剂量抗生素是合理的。
第二产程会阴按摩可能有助于减少III度和IV度会阴裂伤。
如果需要会阴切开，中侧切优于正中切，因为正中切增加了肛门括约肌损伤的风险。然而，有限的数据表明中侧切可能增加会阴疼痛和性交困难的风险。
标准缝合线或粘合剂可以用于出血的I 度裂伤或II度裂伤的会阴皮肤修复。
II度裂伤时，连续缝合优于间断缝合。
C级（以下建议基于共识或专家意见）
应当给予OASIS的患者大便软化剂和口服通便药，产后咨询应当包括避免便秘的方法。
当告知具有OASIS病史的妇女，随后妊娠阴道分娩再次发生OASIS的风险不高。然而，在告知风险的情况下，患者选择剖宫产也是合理的。
如果能够正确识别肛门内括约肌，可以将其用3-0PLGA缝线作为在直肠肌层加固第二层的远端的一部分，或另外单独使用3-0的PDS缝线缝合。
完
参考文献
25
Beckmann MM, Stock OM. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD005123. DOI: 10. 1002/14651858.CD005123.pub3. (Meta-Analysis)
26
Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD006672. DOI: 10.1002/14651858. CD006672.pub2. (Meta-Analysis)
27
Bulchandani S, Watts E, Sucharitha A, Yates D, Ismail KM. Manual perineal support at the time of childbirth: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2015;122: 1157–65. (Meta-Analysis)
28
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006. pub3. (Meta-Analysis)
29
