答：应用中侧切开术可减少肛门括约肌损伤。围产期合作项目(The Collaborative Perinatal Project)描述了24,114名妇女会阴切开术类型与OASIS的关系。初产妇正中会阴切开术后OASIS的优势比增加，初产妇(校正OR, 4.2;95% CI, 1.8-10.0)（编者注：OR > 1意味着OASIS变严重了），经产妇女(校正OR, 12.8;95% CI, 5.4-30.3)，而中侧会阴切开能降低初产妇OASIS风险(OR, 0.4;95% CI, 0.2-0.9)，但对经产妇女OASIS无影响(36)（编者注：会阴切开本身就是一种会阴损伤，这里讨论的只是有没有更大的损伤）。一项回顾性队列研究发现，与未行侧切的女性相比，行中侧切的初产妇肛门括约肌损伤后发生大便失禁的风险降低(校正OR, 0.17; 95% CI, 0.05–0.61) [37]。对比常规中侧切 (72%接受会阴切开术)和有指征会阴切开术(27%的女性接受会阴切开术)，初产妇在有指征中侧切术后OASIS发生率从0.2%上升至1%[38]。在一项前瞻性试验中，407名初产妇被随机分为两组，一组是常规正中切，另一组是中侧切，在产后1个月，正中切组明显有更多的妇女恢复了性生活(正中切组和中侧切组分别为18%和6%，P, 0.01)。然而，在会阴切开术后3个月，两组女性恢复性生活的比例没有差异(39)。在另一项519名女性的前瞻性队列试验中发现，与未行会阴切开术组相比，常规中侧切术组产后3个月会阴疼痛(OR, 3.1;95% CI, 1.2-8.0)和性生活困难(OR, 2.4;95% CI, 1.1-5.5)发生率显著增高 [40]。因为在回顾性研究中显示中侧切会阴切开术与降低OASIS有关，故支持者认为常规手术可以保护盆底。虽然观察数据表明III度和IV度撕裂伤可能减少，但数据不足以表明常规中侧切术可以长期改善盆底功能。如果需要会阴切开术，中侧切优于正中切，因为正中切与增加肛门括约肌复合体损伤风险有关[36]；然而，少部分证据表明它可能增加会阴疼痛和性生活困难的风险[40]。
哪种会阴裂伤需要修复？
问：诊断会阴裂伤需要哪些辅助条件？
答：诊断会阴裂伤需要充分的暴露、良好的照明和镇痛。如果会阴裂伤较深，直肠指诊有助于 OASIS 的诊断[41]。
问：修复裂伤时应注意什么？
答：为进行修复，必须识别裂伤的尖端，关闭尖端并止血。如果肛门括约肌裂伤或出血多，需要更好的体位、视野、光线以及助手。
阴蒂周围、尿道周围和阴唇裂伤
问：是不是所有的裂伤都必须缝合修复？
答：阴道前壁或阴唇小的裂伤相对常见，通常表浅、无活动性出血，这种裂伤可以不修复 [6,42]。
问：什么程度的阴唇撕裂伤应该修补？
答：一项随机对照试验(80名妇女)发现，无论是缝合还是自行愈合，阴唇轻微撕裂伤的愈合均无差异[43]。专家的意见是修复阴蒂周围、尿道周围或者阴唇裂伤出血、原有解剖位置改变的裂伤[6,42]。
自发性I度和II度会阴裂伤
问：I度和II度会阴裂伤手术修复还是非手术修复？
答：虽然大多数会阴裂伤都是缝合的，I度和II度裂伤是手术修复还是非手术修复并没有足够的证据。对两项随机对照试验(154名妇女)的有限证据进行系统回顾后发现，两组(手术组和非手术组)在产后8周的短期临床结局方面没有差异(44名)。然而，两项试验均未对会阴功能、心理健康或结局及并发症进行长期随访[44]。一项对172名妇女的前瞻性队列研究发现，在产后6周或12周，缝合组和未缝合组在尿失禁或大便失禁、性活动或性功能方面没有差异[45]。由于缺乏证据表明一种方法优于另一种方法，临床判断者应确定是否修复I度或II度撕裂伤。
显性和隐性产科肛门括约肌损伤
问：什么是显性肛门括约肌损伤？发病率多少？
答：显性肛门括约肌损伤 (clinically recognized at the time of occurrence)指发生时临床即能诊断的肛门括约肌损伤，美国报道发生率 4%[8]。
问：什么是隐形肛门括约肌损伤？发病率多少？
答：隐性肛门括约肌损伤指没有临床表现、事后通过经直肠超声发现的肛门括约肌损伤，初产妇发生率 27%[46]。
问：如何提高对OASIS的识别和修复？
答：临床培训和经验可以改善对明显撕裂程度的识别和评估，使显性OASIS在分娩当时就能被修复，对隐性肛门括约肌损伤影像学解释的技能和标准，显著影响报告的肛门括约肌撕裂发生率。来自英国的两项前瞻性观察试验显示，一名训练有素的临床研究人员在接生员评估后、会阴和直肠检查后，在缝合会阴之前，重复检查，改善分娩显性肛门括约肌修复。一项试验将接受额外评估组与常规处理对照组进行了比较。两种评估组的III度裂伤明显多于对照组(分别为15%和8%;P5.01) [47]。第二项研究表明，当女性再次接受检查时，对显性肛门括约肌损伤识别从11%增加到25% (P, 0.01)[41]。直肠超声诊断的隐性肛门括约肌发生率的变化受解释和观察者误差的影响。尽管观察者自身变异度最终趋于一致(kappa50.63)，但观察者间的变异度一致性只能达到一般的水平(kappa50.34)[48]。在一项随机对照试验中，如果分娩后II度裂伤的妇女立即进行临床检查和撕裂伤修补，如果发现全层OASIS损伤立即行直肠超声检查和肛门括约肌修复，则产后3个月或1年大便失禁症状无明显差异。然而，接受直肠超声检查和治疗的女性在同一时间间隔出现严重尿失禁症状的可能性较低。重要的是，经直肠超声检查诊断为肛门括约肌损伤的女性中，有24%在手术探查时被证实无肛门括约肌损伤，提示直肠超声在鉴别肛门括约肌损伤时假阳性率较高[49]。实施培训有助于改善对严重会阴裂伤的识别，使显性OASIS在分娩当时就能被修复。并不推荐在产后立即进行直肠超声识别隐性损伤。
OASIS 外的其他会阴裂伤如何修复？
I度会阴裂伤
问：I度会阴裂伤如何修复？
