严重产科撕裂伤的预防策略是什么?
问：预防严重产科撕裂伤的措施有哪些？
答：许多不同的能够减少会阴裂伤的会阴管理干预措施已在产前或分娩时使用，包括产妇会阴按摩、手法会阴保护、热敷、不同的分娩体位和延迟用力。
产前或产时会阴按摩
问：产前或产时会阴按摩的目的是什么？
答：会阴按摩(产前或第二产程)的目的是减少会阴肌肉阻力，减少分娩时会阴撕裂的可能性。通过4项对2,497名女性的试验研究发现，将产前会阴按摩组与无按摩对照组进行比较，从妊娠34周开始，会阴按摩组需要缝合修复的会阴损伤有所减少(RR, 0.91;95% CI, 0.86-0.96)，同时减少了无阴道分娩史妇女的会阴切开术 (RR, 0.84;95% CI, 0.74-0.95)。既往阴道分娩的妇女在产后3个月疼痛发生率降低具有统计学意义 (一项试验，376名妇女，RR, 0.45;95% CI, 0.24-0.87)[25]。第二产程会阴按摩可减少III度及IV度会阴撕裂。对两项研究(2,147名女性)数据的荟萃分析发现，在分娩第二产程进行会阴按摩，与“无干涉”的会阴相比，可以减少III度及IV度会阴撕裂率(RR, 0.52;95% CI, 0.29-0.94)，但会阴完整率无显著差异。产妇用力过程中使用会阴热敷可以减少会阴III度及IV度裂伤的发生率，产房医护人员可在产妇屏气保护会阴过程中通过热敷按压来降低会阴裂伤的风险。
问：产时会阴保护技术有几种？
答：产时会阴保护很常见(世界一些地区的卫生保健工作者将其描述为一种“上手”方法)，在全球范围内有几种不同的技术。其中包括俯屈技术和里特根式娩出手法(或两者中任何一种的修正)。在一项评估会阴保护效果的试验荟萃分析中，对6,647名妇女三项随机试验中显示对OASIS风险无保护作用(RR, 1.03;95% CI, 0.32-3.36)，对74,744名女性三项非随机研究显示OASIS的风险显著降低(RR, 0.45;95%可信区间,0.40 -0.50)。然而，由于会阴保护技术不是很好描述，使得人们很难判断干预措施的质量。这项荟萃分析的作者断定目前的证据还不足以推荐一种具体的做法[27]。
热敷
问：会阴热敷可以降低会阴裂伤发生率吗？
答：在一项包括两个研究的meta分析中，1,525名孕妇随机接受了第二产程的会阴热敷或不干预，结果显示热敷能显著降低III度和IV度会阴裂伤的风险(RR, 0.48; 95% CI, 0.28–0.84)，但热敷不增加会阴无裂伤的比例(RR, 1.05;95% CI, 0.86-1.26)[26]。热敷也被证明是女性可以接受的，因此，提供热敷是合理的。由于产妇屏气用力过程中使用热敷可以减少III度和IV度会阴裂伤的发生率，产房医护人员可以在产妇屏气用力过程中热敷会阴以减少会阴裂伤的风险。
分娩体位
问：分娩体位与会阴撕裂有关吗？
答：一项包括22个研究的meta分析发现（7,280名产妇），直立或侧卧位与仰卧或截石位相比，会阴侧切和手术助产的比例较低，但II度裂伤的比例较高。但研究的总体质量不高[28]。对5个随机对照试验(879名产妇)进行的硬膜外麻醉的荟萃分析显示，与卧位相比，任何直立姿势都没有明显的益处[29]。在最近的一次随机试验中显示,硬膜外分娩镇痛产妇宫口开全后，侧卧位延迟用力与截石位即刻用力两组比较中发现，侧卧位延迟用力组产妇更有可能无会阴损伤(40%比12%,P,001)[30]。
延迟用力
问：延迟用力是否会增加会阴侧切以及会阴裂伤率？
答：一项对9个随机试验(2,953名女性)的综述发现，延迟用力（开全后1-3小时）和即刻用力/早用力（开全1小时之内）相比，会阴侧切率(RR, 0.97; 95% CI, 0.88–1.06)和会阴裂伤发生率(RR, 0.90; 95% CI, 0.7–1.17) 无明显差异。
现代产科实践中会阴切开术的适应证是什么?
问：有没有循证标准支持的会阴切开术适应证？
答：目前数据表明，对于会阴切开术的适应证缺乏客观的循证标准——尤其是常规会阴切开术——并且有指征才使用会阴切开术仍然是最佳做法[13]。但从历史上看，对于那些需要在第二产程加速分娩的情况，如并发肩难产或手术助产的阴道分娩，会阴切开术被认为是必要的。虽然一些指南建议遇到肩难产时会阴切开术利于进行更多的手术操作[7]，但是对会阴切开术在肩难产的预防和治疗中的有效性综述研究发现，无证据支持会阴切开术的使用[32]。虽然证据的总体质量很低，但大多数研究都指出会阴撕裂的风险增加。在一项手术助产阴道分娩时有指征使用中侧切术与常规使用中侧切术的随机对照试验发现，两组在OASIS、产后出血或新生儿产伤发生率方面没有显著差异。然而，这次试验的样本量不足，无法排除第二类错误[33]。这项随机对照试验在产后1年的纵向前瞻性随访中发现，各组在泌尿系统疾病、大便失禁或性交困难方面没有差异[34]。目前临床上关于会阴切开术在肩难产、手术助产阴道分娩等特殊临床情况下利弊的信息还很有限。需要进行更大规模的试验以解决现有医学文献中的不确定性并更好地确定会阴切开术的适应证。依据现有的证据，没有一种特定的情况会阴切开术是必要的，是否进行会阴切开术应基于临床考虑。有指征会阴切开术比常规会阴切开术更可取。
会阴切开术如何影响会阴撕裂的发生率和严重程度?
问：会阴切开术对产科撕裂伤的发生率有何影响？
答：会阴切开术对包括OASIS在内的产科撕裂伤的影响尚不清楚，因为正中切和中侧切会阴切开术研究的数据通常放在一起。而且会阴切开的指征本身就可能成为混杂因素，造成结局的偏倚。正中切开术增加会阴撕裂的发生和严重程度，但中侧会阴切开术的数据不够明确。事实上，正中切是III度或IV度撕裂的一个强有力的独立危险因素[20]。在一项前瞻性非随机观察性研究中，行会阴切开术与未行会阴切开术的女性相比，会阴撕裂的长度平均增加3cm;该研究中89%的会阴切开术为正中切开术，因此作者无法比较中线切开术和中外侧切开术[35]。一项比较有指征会阴切开术及常规会阴切开术的8项随机试验(5,541名女性)meta分析发现，与常规会阴切开术(75%)研究组相比，有指征会阴切开术(28%的会阴切开率) 组严重会阴裂伤 (RR, 0.67;95% CI, 0.49-0.91)、阴道后壁裂伤(RR, 0.88;95% CI, 0.84-0.92)、会阴裂伤需要缝合修复(RR, 0.71;95% CI, 0.61 - 0.81)以及7天治愈并发症的风险较低(RR, 0.69;95% CI, 0.56-0.85)。仅有指征会阴切开术阴道前壁裂伤风险增加(RR, 1.84;95%CI,1.61 -2.10)。这篇综述也不能区分是中侧切还是正中会阴切开术的缘故[10]。
问：会阴切开术对产科撕裂伤的严重程度有没有影响？
