产科医师在牵引脐带时会一面注意子宫收缩,一面注意胎盘能否顺利剥离,如果子宫曾接受过手术,胎盘位置又刚好长在手术疤痕上,那么怀孕过程中,胎盘组织就可能沿疤痕往子宫肌肉层里面生长,称为“胎盘植入”,产后可能无法完整剥离而发生大出血,严重者可能引起子宫及膀胱穿孔。
“副胎盘”造成产后大出血
此外,当胎盘娩出后,医护人员也会检查胎盘外形有没有缺损,因为该处的胎叶可能仍依附在子宫内壁,若有此情形则需要作进一步的诊断及处理。较罕见的情况是,医护人员在检查时认为胎盘已经完整娩出,产妇在住院期间亦无异状,但许久以后还是被诊断为子宫内胎盘残留,此乃因为一个或多个“副胎盘”(就是正常而较小的胎盘,与主胎盘分开,不易察觉) 尚未排出。这些产妇在住院期间(产后2~3天)很少出现大出血,初期恶露量也跟一般人无异,但往往在返家一段时间后才开始大量出血,然后才被诊断出来,往往造成接生医师的困扰。
产道裂伤(早发性)
“产道裂伤”是产后大出血的另一常见原因。整个产道(包括子宫下段、子宫颈、阴道及外阴)甚至连邻近器官(如膀胱、直肠及肛门),都有可能在生产时受伤出血。
每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤,但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者,都会增加严重裂伤的机会。
医师在检查会阴切口时,如果发现出血点并非只在会阴处,加上这时子宫收缩又很好,便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快,而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血,可是在裂伤较深处却形成血肿,即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛。
子宫内翻(早发性)
由于胎盘附着太紧密,如果子宫收缩不良加上胎盘刚好长在子宫顶部,当医师牵引脐带拉出胎盘时,便可能使子宫顶部往子宫腔内凹陷,严重者整个子宫翻出阴道外。子宫内翻虽然罕见,但后遗症却可能很严重,一旦推不回去,产妇可能大量出血,会有生命危险!
5 子宫破裂(早发性)
子宫曾动过手术、发生难产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者,都会发生很少见但非常严重的后遗症──子宫破裂。子宫破裂可发生在怀孕后期或待产中,导致母子有生命危险;少数发生在产后。子宫破裂可引起严重腹腔内出血,与羊水栓塞一样,致死率很高。
6、子宫复原不良(晚发性)
子宫复原不良的原因可能只是子宫收缩不理想(但又不致于子宫无力),或一些胎盘或胎膜碎片残留、子宫发炎所致。其表现症状为持续不断的恶露,亦可能伴随子宫疼痛、阴道分泌物有异味。
7、其他,早发性:
除了上述医疗用药物因抑制子宫收缩而造成出血外,心脏疾病需服用抗凝血剂或本身有凝血功能异常的孕妇,均增加产后出血的风险。此外,如果产前并发胎盘过早剥离、羊水栓塞、产前大量出血、死胎等等情况,导致凝血因子大量消耗的话,也会使出血延续到产后。
“产后大出血”属产后严重并发症,可能产后立即发生,也可能产后一天甚至数天出院之后才发生,会出现生命迹象不稳定,甚至休克及死亡,所以千万不可轻忽!你必须警觉其症状、了解其发生原因与紧急处理方法,才能解除“产后大出血”的危机。
四、“产后大出血”的危险性
根据产后大出血发生原因不同,其危险性也大不相同。早发性出血者危险性比晚发性严重,需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血,当失血量达至一定程度,即有可能发生生命迹象不稳定、广泛性凝血功能低下,甚至休克及死亡。罕见情况为:因大量出血引发脑下垂体缺血坏死及失能,导致日后多种激素缺乏。
五、警觉“产后大出血”的症状
“阴道出血量”是最明显易见的症状。产妇在产后住院期间,医护人员会定时替她们测量血压、心跳、触摸子宫,以评估子宫收缩强度、子宫底位置、恶露量及伤口情况,产妇及其家属也要注意伤口及出血量,一旦发现异常就要马上通知护理站,因此住院时间如果发生子宫大出血、会阴血肿、腹腔内出血或血压下降等状况,应能快速处理。
至于已出院返家者,特别是出远门回老家坐月子,如果发现恶露量不降反升、腹痛、发烧、伤口红肿疼痛或任何异常者,应马上到就近的医院接受检查。
六、正确处理方法
严重的产后出血情况多发生在住院期间,除了保持生命迹象,还会视当时情况给予适当点滴、凝血因子或输血,并依其发生原因来加以处置:
子宫无力者:可按摩子宫及给予静脉收缩剂以刺激子宫收缩。
产道裂伤、阴道血肿、胎盘残留、胎盘植入、子宫内翻、子宫破裂者:需要立即手术缝合止血、移除胎盘、子宫复位,甚至移除整个子宫。
子宫发炎者:需使用抗生素治疗。
在家发生者:不要擅自服用成药,更不要以为没什么要紧、或想说拖到产后回诊才问医生,而是要马上就医查明原因。
七、“产后大出血”能预防吗?
有部份原因也许可以预防,包括:事先改善凝血功能、在胎盘剥落前先给予低剂量子宫收缩药、脐带不能太早拉扯、子宫曾开刀者改以剖腹生产方式、注意坐月子时的饮食选择等等都有帮助。
八、下一胎还会发生“产后大出血”吗?
每一胎都有一定的风险,不要以为上一胎没事,此胎一定平安。若上一胎曾发生“产后大出血”,则要先了解前胎发生的原因为何?子宫无力、胎盘残留及胎盘植入,可能在下一胎再度发生,曾子宫破裂者则不宜再度怀孕,其他原因则不明。