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早期宫颈癌保留生育功能的根 治性宫颈切除术(RVT)

发布:2016-06-01 17:07 | 来源:健康报网 | 查看:
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摘要: 目前宫颈癌发病趋于年轻化,48%的宫颈癌患者诊断时的年龄小于40岁,而近年来,职业妇女的生育年龄有后移的趋势。从而使得两个高峰发生了重叠。因此,如何保留这些 年轻患者的生育功能成了治疗宫颈癌的重大课题。 在阴式 根 治 性子宫切除术基础上,发明了

  目前宫颈癌发病趋于年轻化,48%的宫颈癌患者诊断时的年龄小于40岁,而近年来,职业妇女的生育年龄有后移的趋势。从而使得两个高峰发生了重叠。因此,如何保留这些

  年轻患者的生育功能成了治疗宫颈癌的重大课题。

  在阴式根 治性子宫切除术基础上,发明了阴式根 治性宫颈切除术(RVT),这成为目前保留生育功能治疗早期宫颈癌的主要方法,特别是在法国和加拿大。1997年Smith等首次报道了经腹盆腔淋巴结切除和根 治性宫颈切除术(RAT),作为治疗早期宫颈癌保留生育功能的另一种选择。

  一、RVT的适应证

  RVT的手术适应证如下:①年龄<40岁;②有强烈的生育愿望;③手术分期ⅠA期

  ~ⅠB期;④未累及上段宫颈内膜;⑤区域淋巴结阴性;⑥一般认为,宫颈肿瘤应<2 cm,但是与RVT相比,理论上RAT能切除更宽的宫旁组织和阴道旁组织;⑦RVT可在一些特例中选择,如幼儿宫颈恶性病变、宫颈锥切术后不便阴道手术。

  二、手术步骤

  RVT的手术步骤如下:①开腹行两侧盆腔淋巴结切除术,可疑淋巴结送快速冰冻切片;②距腹股沟深环(内环)2 cm处切断圆韧带,切开膀胱反折腹膜,分离膀胱至子宫外口以下位置;③分离膀胱侧窝和直肠侧窝,显露子宫主韧带;④自髂内动脉起始端分离子宫动脉,分别切断下行支,保留宫体支,游离子宫动脉至峡部以上部位;⑤自子宫峡部切断,将宫体与宫颈分离;⑥5号不可吸收线环扎缝合子宫下段;⑦分离切开子宫直肠反折腹膜,分离直肠阴道隔至阴道中段;⑧于输尿管外侧,切断宫颈膀胱韧带和子宫主韧带,并游离输尿管;⑨保留盆丛神经,近骶骨切断骶子宫韧带,切断阴道旁组织;⑩距阴道穹隆2 cm处切开阴道及阴道旁组织,取下宫颈标本送检,确定宫颈和阴道切缘距肿瘤边缘的距离;⑨2—0可吸收线将阴道与子宫下段吻合;⑩缝合盆腔腹膜,并置腹膜后引流管;⑩关腹。

  三、术后并发症防治

  1.淋巴结状态的确定:与开腹行根 治性子宫切除术步骤相仿,RAT首先必须肯定盆腔淋巴结状态,即切除盆腔淋巴结,然后再行根 治性宫颈切除。如发现盆腔淋巴结转移,则放弃行保留生育功能手术,故能及时地准确地诊断盆腔淋巴结状态是该手术的首要关键。

  2.子宫体血供选择:做法是切断圆韧带,近端钳夹作牵引子宫用。切开膀胱反折腹膜,分离膀胱至子宫外口下方。分离膀胱侧窝和直肠侧窝,显露子宫主韧带,自髂内动脉起始部分离子宫动脉至宫体旁,途中切断下行分支,仔细分离上行支直至子宫峡部以上部位。亦有作者自子宫动脉起始处结扎之,或一侧或两侧结扎。亦有作者行子宫动脉吻合术。所有作者都认为今后子宫体血供的是漏斗韧带的卵巢血管,因此关键是保持卵巢血管完整性,以及保证卵巢固有韧带、输卵管与子宫角的通道完整,不能像子宫切除术一样在子宫角处上钳夹牵引。

  3.安全性考虑:宫颈上切缘安全距离一般认为是0.5 cm以上。如不保留子宫动脉RAT,上切缘应足够宽裕。但实际在保留子宫动脉行RAT时会遇到一定困难,为了达到足够的安全距离,必须分离子宫动脉上行支至子宫峡部,以达到要求:肿瘤距上切缘1 cm以上。术前MRI检查可以初步判断宫颈病灶范围,术中冰冻切片检查确定安全距离,并在切缘宫体端行活检和峡部宫颈管的诊刮。

  4.妊娠:一般认为,根 治性宫颈切除术后6个月,即可考虑让患者怀孕,由于子宫峡部已环扎,所有患者需行剖宫产,因此,不孕、流产和早产是最常见的并发症。

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