《乳腺癌的乳房重建手术》一书含大量富有价值的述评和原创文章，其作者都是来自全世界各地的著名专家。这些文章不仅提供了新观点及技术，而且还有助于让读者理解乳房重建在这些领域里的发展。独立发表的文章被归类成特定类别，包括从解剖到术前评估、手术方法，以及系统性归纳最先进的乳房重建的技巧方法。同时，这本书也囊括了乳腺癌治疗中保乳及保乳性切除时代的乳腺肿瘤整形手术，适合乳腺外科医生和整形外科医生等业内人士阅读。
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Warren M. Rozen, Mark W. Ashton
The Taylor Lab, Room E533, Department of Anatomy and Neurosciences, The University of Melbourne, Grattan St, Parkville,3050 Victoria, Australia
Correspondence to: Warren Rozen, MBBSBMedSc, MD, PhD. The Taylor Lab, Room E533, Department of Anatomy and Neurosciences,The University of Melbourne, Grattan St, Parkville, 3050, Victoria, Australia.
背景：应用腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastricperforator，DIEP)皮瓣进行乳房重建可以改善患者预后，但以术后静脉问题为首的血管并发症却愈加凸显。尽管如此，静脉的解剖仍然没有受到与动脉解剖同等程度的重视。尸体解剖对静脉的研究常常缺乏伴行动脉的信息，逆行灌注又容易被静脉瓣阻挡，这就造成了目前有关腹壁静脉的解剖学研究数量有限且质量堪忧的现状。
方法：本文着眼于DIEP皮瓣，回顾了与腹壁静脉回流相关的文献，尸体解剖和临床研究均纳入在内。此外，我们也详细介绍了自己开展的研究，包括利用经导管静脉造影进行的尸体解剖研究和利用计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)实现的体内静脉显影。
结果：我们发现了腹壁静脉在解剖上有一些区别于其他区域的特征，这对DIEP皮瓣移植有重要意义。
结论：静脉危象的成因是多样的，其中，穿支血管直径、是否跨越正中线、有无深浅静脉交通支尤其重要。尸体解剖或者术前CTA检查可以识别这些异常现象。
关键词：腹壁；腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣；静脉回流；腹部；静脉
前情回顾请戳→ 乳房重建中腹壁下动脉穿支皮瓣的静脉解剖（上）
1.5 静脉吻合
静脉回流对皮瓣存活的重要性不言而喻，除了传统的手工缝合，现有多种先进的技术用于静脉吻合，U形钉和环状吻合器就是其中的代表。我们这项队列研究包含了1 000例患者，均来自同一医疗机构[26]。其中，乳房重建600例，四肢修复重建150例，头颈部重建250例。使用的吻合技术包括：传统手工缝合，血管吻合夹(AnastoClipVessel Closure System, Le Maitre Vascular Inc, Sulzbach,Germany)和血管吻合器(Microvascular Anastomotic CouplingSystem, Synovis Micro Companies Alliance Inc, St Paul, Minnesota, USA)。之前已有文章曾报道过详细使用步骤[27]。
每例手术都提供了所有器械，具体选择由主刀医生术中决定，并无特定的选择标准或偏好。各方法均保证血管内翻缝合，以实现理想的内膜对内膜，吻合器一般自带此项功能，手工缝合则需要术者缝针与血管钳之间良好的配合。我们主要设定了吻合时间和吻合失败率两项统计指标。吻合时间由手术室护士记录，吻合失败指重返手术室进行二次手术的病例。所有数据均经过Fisher精确检验法检验，P<0.05时认为有统计学意义。本研究1 000名患者共进行了2 500例血管吻合，其中1 400例用到了机械吻合，覆盖了80%的静脉吻合和10%的动脉吻合。机械吻合中，1000例使用吻合器，400例使用吻合夹。结果显示，使用传统手工缝合的耗时达22 min，而使用吻合夹时的耗时为15 min，使用吻合器仅为4min(P<0.01)。使用吻合器的耗时平均比手工缝合减少了15 min(P<0.01)。总共有90例判定为吻合失败，包括12例动脉吻合和78例静脉吻合。失败的动脉吻合均是手工缝合。失败的静脉吻合则有29例手工缝合，20例吻合夹吻合，29例吻合器吻合(P>0.05)。显然，新技术促进了显微血管外科的发展，而血管吻合仅是其中一方面。我们已有能力通过术前彩色多普勒超声[28]、CTA[29]、MRA[30]等手段选择用于重建的最佳血管；利用虚拟三维立体影像导航系统实现术前、术中的精准定位[31]；应用术中脉管测绘系统描绘血管供区，指导皮瓣的设计和转移[32]；便携式多普勒超声更是革命性地改进了术后监测措施，让我们能早期发现血栓、压迫、扭转等并发症，及时有效地进行皮瓣抢救[33]。
1.5.1 术后静脉监测
Cook-Swartz植入式多普勒探头已逐渐成为游离皮瓣移植术后监测的常规手段[33-39]。灵敏度高、有效性强的术后监测能及时发现皮瓣坏死的潜在危机，加强早期干预。一旦术后血管无复流发生，再好的外科医生也改变不了皮瓣坏死的结局。因此，我们从未停止过寻找术后监测的最佳手段。
医生们已探讨过相当多的术后监测方法，但没有任何一种有强力的监测方法脱颖而出，这从临床上百花齐放的监测手段中可见一斑：单纯的临床观察、指脉氧监测、近红外光谱、光电容积图、体表温度测量、荧光测定、微量透析、超声、便携多普勒探头、Cook-Swartz植入式多普勒探头、激光多普勒血流仪、阻抗容积描记、共聚焦显微镜、核医学、皮下pH测定仪、氢清除法、埋藏式皮瓣的部分外在化以及白光光谱分析等等。
我们最近进行了一项队列研究对比Cook-Swartz植入式多普勒探头、微量透析和单纯临床观察三种术后监测方法的优劣。三种方法均能有效监测游离皮瓣的损害情况(图9~图11)，三者在皮瓣抢救率上无明显差别，但Cook-Swartz植入式多普勒探头和微量透析的假阳性率明显高于单纯临床观察，导致了一些不必要的二次手术，并没有显示出技术的优越性。
我们偏向于使用Cook-Swartz植入式多普勒探头，通常在完成血管吻合后，将硅胶材质的探头套放置在静脉蒂旁边，可完整监测皮瓣植入和术后早期的情况[40]。探头可单独放置在静脉蒂一旁，也可将其固定。在我们超过300例使用Cook-Swar tz植入式多普勒探头(CookMedical, CookIreland Ltd, Limerick, Ireland)的经验中，一般用两个微型夹将探头固定住[38]，也可以用生物蛋白胶来固定[41]。不过，这些技术需要预留足够的探头套长度，我们遇到过血管较粗时因探头套长度不够上述方法都不能使用的情况。按照厂商说明和既往文献，Cook-Swartz植入式多普勒探头一般用于静脉蒂(因动脉损害也会迅速影响到静脉)。固定探头套的张力非常重要，过紧可能导致血流受阻，过松则会监测不到信号或使探头移位。金属微型夹可以卡在探头套末端，轻松将其固定(图12)。探头套的良好固定可以减少监测中出现假阳性结果。有时放置好探头后，没有足够的空间用于微型夹或胶水固定，我们可以用其他两种方法：一种方法是在探头套末端间断缝合两针，以模拟微型夹的功能(图13)，在探头套不能直接放置到预想位置时，此法尤其适用；另一种方法是切取一段硅胶套，用微型夹或缝针固定到探头套末端，以此延长探头套。
图9 DIEP皮瓣移植后的即时图像，仅靠临床观察监测
