原标题：“乳”临大敌 精准把控“胸”险（图）
乳腺癌业已成为中外女性最大的健康危害。目前，在欧美国家，乳腺癌发病率多年来高居女性肿瘤发病首位，我国乳腺癌每年新发病例27.9万，发病率以每年2%的速度递增，上海、广州等城市乳腺癌发病已经超过肺癌，位居女性癌患之首。由中国抗癌协会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办的第十届天津国际乳腺癌会议本月18日召开。来自美国、日本、韩国、新加坡等国和港澳台地区的权威乳腺癌专家以及国内著名乳腺癌治疗专家将出席此次会议，精准医疗、人类基因组计划、大数据系统将是专家们演讲和讨论的关键词。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、本市肿瘤医院乳腺三科主任张瑾教授表示，相对其他肿瘤，乳腺癌研究较早进入精准医疗领域，目前正由循证医学的规范化个体医疗向“量体裁衣”的精准医疗模式转化，并取得了令人欣喜的成效，也为其他肿瘤防治提供了更多借鉴。据了解，目前，乳腺癌在发病率持续上升的同时，死亡率则呈逐年下降趋势，患者总生存率也持续上升。早期乳腺癌10年无病生存率已经达到90%以上，总体生存率在70%以上。
预防
家族史可基因筛查早预防
BRCA1/2突变每年做核磁
“乳腺癌的预防、诊断和治疗始终走在肿瘤医学领域最前沿，代表着未来肿瘤医学的走向。当前，乳腺癌预防和诊疗的最新理念、最新模式是精准医疗。所谓精准医疗旨在根据患者个体基因、环境和生活方式的特异性制定个性化的精准诊断、精准治疗和精准预防方案，是继经验医学、循证医学之后具有颠覆性的医学新模式。而在2015年年初精准医学概念正式提出前，国内外科学家以人类基因组计划和大数据系统为支撑，在乳腺癌预防和诊治领域进行了大量探索和实践，相当多的患者从精准医疗模式中获益。”张瑾说。
在乳腺癌的预防方面，影星安吉丽娜·朱莉因携带BRCA1/2基因突变而预防性切除乳房便是精准医疗带来的极端预防病例。人类基因研究通过癌症基因组图谱计划发现BRCA1/2基因突变有一定的家族遗传性，携带BRCA1/2基因突变个体发生乳腺癌的风险显著高于正常人群，而发生BRCA基因突变的单侧乳腺癌患者，对侧患癌风险也显著增加，这一乳腺癌风险标志物的确定对乳腺癌的预防尤其欧美人群意义重大。目前的建议是BRCA基因突变的健康人群，特别是有乳腺癌家族史的人群，要提前检查时间、增加检查频率，建议每年进行一次乳腺核磁共振检查，并不推荐预防性乳腺切除。受人种、基因检测技术和检测样本数量影响，目前的研究认为我国有BRCA1/2基因突变的乳腺癌患者和家族非常少。
诊断
分子分型实现个体化治疗
一经确诊应尽快基因检测
“分子生物学的发展、基因技术的临床应用以及大数据的支持，使对每一个乳腺癌病人进行‘量体裁衣’的个体化精准治疗成为可能。”张瑾说，“过去乳腺癌是规范手术切除再化疗的‘一刀切’模式，而分子生物学、基因检测技术发现了乳腺癌肿瘤分子的差异，能对乳腺癌进行精确的分子分型，实现乳腺癌的分类治疗，这极大地提高了乳腺癌的治疗效率，使相当一部分难治性病人的生存期大大提高，也避免了一部分病人的过度治疗。”
据张瑾介绍，目前可根据乳腺肿瘤的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和Ki-67等指标，将乳腺癌病人分为腔面A型（Luminal A）、腔面B型（Luminal B）、HER2型及三阴性型等分子亚型。其中腔面A型及腔面B型是最常见的乳腺癌分子亚型，占乳腺癌患者的60%以上，预后较好。HER2阳性和三阴性的预后则相对较差。HER2阳性乳腺癌是凶险程度较高的一类乳腺癌亚型，占乳腺癌患者的20%至30%左右。这类患者预后差、易转移、易复发。如只接受传统化疗，HER2阳性乳腺癌患者的生存率仅为HER2阴性患者的一半。张瑾指出，乳腺癌分子分型带来的分类诊疗意识至关重要，乳腺癌患者一经确诊，应尽快通过基因检测确认所属亚型，并相应选择针对性治疗方案。因为不同分子分型的乳腺癌的治疗方案有很大不同。腔面A型对化疗不甚敏感，除肿瘤较大、淋巴结转移较多者需化疗外，可以应用内分泌治疗；腔面B型也并非均需化疗的指征，可以结合其他预后指标检测来选择；三阴性乳腺癌则以化疗为主；而HER2阳性者靶向治疗是必需的。
治疗
人类基因组计划实践精准医疗
多基因检测纳入乳癌治疗指南
乳腺癌的分类诊疗带来了乳腺癌个体化治疗，由此极大地改善了乳腺癌患者的预后。“但在治疗过程中，我们发现同样分型的病人采用同样的治疗手段，疗效却有很大差异，耐药性的出现、复发转移的情况都有所不同。人类基因组计划和大数据系统的多中心研究正在一步步揭开导致这些差异的神秘面纱。”张瑾说，“人类基因组计划通过血液检测对病人及其肿瘤进行基因序列分析，绘制病人的基因分子图谱，更加准确地判断病人致病的分子基因类型，了解患者遗传信息，这帮助我们找到了患者之间更微观的差异，得以为其提供最优化的个体治疗方案。特别是近年来从21基因检测到70基因检测的多基因检测技术从基因层面更为微观地观察肿瘤和病人的变化，使预测肿瘤发展、预判治疗效果、监测肿瘤复发耐药、确定晚期患者治疗靶点以及优化联合用药方案成为可能。”张瑾说。比如在多基因检测技术的支持下，近十年对HER2阳性乳腺癌的认识以及诊断与治疗是进展最快的领域，不仅发现了这类人群的特征，明确了HER2靶点作用，也找到了抗此靶点的治疗药物并成功运用于临床获得巨大成功，这使HER2阳性乳腺癌十年生存率达到近80%，有70%的患者可以实现世界卫生组织（WHO）所定义的10年无病生存的临床治愈。目前，国内三甲医院都可以进行HER2检测。另外，仍有30%的腔面型乳腺癌患者在内分泌治疗后出现复发转移。经过多基因检测技术发现这部分病人存在ESR1基因突变，导致肿瘤持续生长，目前已经出现了针对这一基因突变的应对策略，临床应用也取得了很好的疗效。
据了解，美国乳腺癌治疗指南已经推荐淋巴结转移阴性、肿瘤最大径>0.5cm的患者，进行21基因检测决定是否化疗。“但目前国内的多基因检测技术和机构准入尚待规范，我们需要不断积累国人数据，形成行业标准，制定专家共识，并结合研究证据、临床经验、患者意愿，真正做到精确检测、精细解读、精准治疗，让乳腺癌患者有更多获益。”张瑾说。
