为了评估深、浅两套系统在静脉回流中的地位，并比较DIEP皮瓣单蒂回流和增流回流的效果，我们回顾性分析了2000年1月至2008年9月期间接受DIEP皮瓣乳房重建的连续病例。唯一的排除标准是该皮瓣的供血动脉大于1条(堆叠皮瓣或双蒂皮瓣)。所有手术均由同一团队的4位核心成员完成。所有皮瓣均是由单支腹壁下动脉供血的筋膜皮瓣，不包含腹直肌。统计量包括患者信息、手术细节、并发症、是否采用增流皮瓣以及皮瓣供血血管和回流血管的参数。依据回流静脉数目的不同，患者被分为两组(单蒂组 vs. 增流组)。是否采用增流术由术者决定，影响决策的因素有：供皮瓣区与受皮瓣区静脉能否良好匹配；术者主观判断腹壁浅静脉是否增粗(直径>1.5 mm)或过度充盈；在供血动脉通畅的情况下是否出现明显的静脉淤血。选择增流血管时，供皮瓣区血管首选腹壁浅静脉，这样可充分利用深、浅两套静脉系统回流。可选取腹壁下静脉(腹壁下动脉的伴行静脉)作为备选方案。我们通常选用对侧的腹壁浅静脉(97%)，只有当该侧血管直径不匹配、缺失或是双侧均需重建的情况下，才会选用同侧的腹壁浅静脉(3%)。受皮瓣区血管常选用头静脉，可通过腋前襞的小切口获取，此法所需时间最少，遗留瘢痕也最小(图6~图8)。该技术在后续章节中有详细叙述。此外，我们还采用吻合器实现了快速吻合，在增加静脉回流通路的同时不增加手术时间。我们此前曾详细报道了微吻合技术[24]。在这项研究的后半部分病例中，微吻合技术明显运用得更加熟练，可见学习曲线确实是评估手术时间时需考虑的重要因素。
图6. 截取头静脉的术中照片
记号笔标注出腋前襞切口。黑色箭头即头静脉。
引用已获授权：Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.
图7. 将足够长度的头静脉(黑色箭头)转至胸壁
引用已获授权：Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.
图8. 头静脉截取完成后的照片
切口隐藏于腋前襞皮肤褶皱处，长度小于4 cm。
引用已获授权：Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.
目前快速血管吻合器械有：血管吻合夹(AnastoClipVessel ClosureSystem，Le Maitre VascularInc，Sulzbach，Germany)，微血管吻合器(Microvascular Anastomotic CouplingSystem，Synovis Micro Companies Alliance Inc，St Paul,Minnesota，USA)，以及更先进的U形钉及环状吻合器。Camara等人报道了利用吻合器完成的12例游离DIEP皮瓣移植[25]，我们也使用吻合器完成了超过1000例游离皮瓣移植，后文将讲述我们的经验。
在这项回顾性分析中，501名患者共计完成了564例DIEP皮瓣乳房重建，其中单侧438名，双侧63名。乳房重建中采用单蒂回流的273例，采用增流回流的291例。在所有案例中，腹壁下静脉均是回流的主要通道。增流皮瓣的另一条血管，多选用腹壁浅静脉(92.1%)，备选血管为腹壁下静脉(7.9%)。在选用腹壁浅静脉的病例中，82.5%的患者同时截取了头静脉作为受皮瓣区血管。比较单蒂组和增流组可发现，术中静脉回流障碍发生率与回流静脉数目无关(均为0)，两组手术时间也无明显差异(385vs. 383 min，P=0.57)。
但在术后检查中发现，273例单蒂回流皮瓣有7例出现了静脉淤血，而增流回流皮瓣则没有发生此现象，经统计学检验，两组术后静脉回流障碍发生率有显著差异，P=0.006。在7例静脉淤血的单蒂回流皮瓣中，有5例是因为静脉血栓形成，另2例则是与血管蒂损伤无关的相对淤血。所有发生静脉淤血的患者均回到手术间进行重新探查，以期发现损伤的原因。其他并发症诸如移植失败、皮瓣缺损、其他动静脉并发症等，两组之间则无明显差异。
值得一提的是，两组病例中各有5例发生了静脉血栓，我们应用移动式多普勒探头进行了检查，单蒂组的5例均查出了静脉球(检出率100%)，而增流组的单支血栓却不能查出任何淤血征象(检出率0%)。当然，增流组也没有双支同时出现血栓的病例。但也表明依据临床表现来判定增流皮瓣有无静脉血栓形成并不靠谱，最终还得有赖于手术探查。在这些静脉血栓形成的病例中，单蒂组有1例发生完全性皮瓣坏死(1/5，20%)，增流组无皮瓣坏死发生。其他发生完全性皮瓣坏死的原因均是动脉血栓形成。这项研究表明，预防性地构建第二条静脉通路，可显著改善游离皮瓣的静脉回流，降低静脉淤血的发生。此外也表明在良好设计的前提下，增流法易于实现且不增加手术时间。通过这500多例的乳房重建，我们利用增流法可将静脉回流障碍的发生率降至0。
1.4 利用头静脉建立增流通道
头静脉可作为受皮瓣区血管的不二选择，以最小的创伤实现DIEP皮瓣增流的临床效益[24]。在摆放体位时，应将患者手臂置于搁板上以保持外展位和适当的褶皱。标记出三角肌胸大肌间沟并延长至手臂，以此作为切口的上限。辨别出腋前襞与三角肌胸大肌间沟的交点，向下描出2~4 cm的线作为切口。切开皮下组织至肌筋膜，继续在切口上段分离直至显露出三角肌与胸大肌之间的脂肪垫。打开脂肪垫的筋膜层即可暴露头静脉(图6)。
