已有大量研究描述了腹壁动脉的解剖结构，但腹壁静脉却没受到同等的重视[7-8]。然而，静脉问题仍是目前常见的血管并发症。Blondeel等人曾报道了一系列失败的DIEP皮瓣案例，均因为静脉回流障碍需要再次手术。随后，其他研究也相继报道了这些问题[9-11]。
从此之后，许多学者便开始尝试在狭小的皮瓣上加强静脉回流。方法主要是使用额外的血管，包括同侧腹壁下动脉的伴行静脉[12-13]，对侧腹壁下动脉的伴行静脉[14]，同侧的腹壁浅静脉[10-11,15]和对侧的腹壁浅静脉[16]。Carramenha e Costa等人则积极探寻了静脉回流障碍的原因，他们通过血管铸型及染料填充显示了腹壁静脉的构造，揭示了深、浅两套静脉回流系统[17]。后人利用腹部平片验证了这一结论[18-20]，近期一项利用CTA的研究也证实了它的可靠性[21]。随着CTA的应用逐渐普及，在体内分析腹壁静脉的构造已成为可能。
1.1 尸体解剖研究
我们在8例完整的新鲜尸体上进行了静脉造影和解剖探查。这些样本包括了不同的体型，年龄为50~85岁，均无腹部手术史。其中6例的静脉区域曾用于前期的实验，此次为回顾性研究[20,22]。无论是新鲜标本还是回顾性研究，每例用于影像学造影检查的腹壁组织均取自对应的尸体。造影剂是商品级(纯度为96%)氧化铅、明胶、50 ℃的生理盐水混合而成，配制成终浓度含10%氧化铅和10%明胶的混合液[23]。在样本中识别出腹壁下静脉和腹壁浅静脉后，即将造影剂注入血管内，然后拍摄X线平片(Fuji Computed Radiography Processor,Model CR-IR 357, Fuji Film Corporation, Tokyo, Japan)。其中有2例因静脉瓣的阻挡导致造影剂灌入不充分，我们切开了脐周组织进行静脉置管，然后重新进行了造影。
在8例16侧样本中，我们发现腹壁浅静脉均位于Scarpa筋膜的浅层，均在脐下发出分支，其中一支型占87.5%，两支型占12.5%，通常在弓状线水平越过腹直肌。我们还观察到16侧样本中有15侧都有一支粗大穿支(直径>1 mm)跨越了正中线。大部分交叉点位于弓状线水平，也有一些样本中出现了其他的交叉点，分布在脐上缘和脐下缘(图5)。腹壁浅静脉下行穿越腹股沟淋巴结浅群，62.5%汇入股静脉，12.5%汇入大隐静脉，25%汇入隐静脉球。汇入处腹壁浅静脉的平均直径为2.3 mm(1.8~3.3 mm)。其属支包括旋髂浅静脉(superficial circumflex iliac vein，SCIV)和阴部外浅静脉(superficial external pudendal vein，SEPV)。腹壁浅静脉的走行途径中也包含了向深处延伸的穿支，多位于脐周，可穿过腹直肌前鞘汇入腹壁下动脉穿支的伴行静脉。
腹壁下动脉穿支的伴行静脉走行于腹直肌内或其深面，多位于腹壁下动脉穿支的主分支旁边。腹壁浅静脉和腹壁下静脉的交通吻合贯穿于两条静脉的走行。在弓状线以下，腹壁下动脉及其伴行静脉侧向移行与股静脉相毗邻，伴行静脉汇合成单支的腹壁下静脉。腹壁下静脉根部的平均直径为3.2 mm(2.3~3.9 mm)。值得一提的是，在腹股沟韧带水平，腹壁浅静脉和腹壁浅动脉之间的距离是2.9 cm，而腹壁下静脉和腹壁下动脉在这个水平乃至全程之间的距离都小于0.5 cm。
在这些影像学图片上，腹壁下静脉和腹壁浅静脉的末端都可以看到充盈缺损，提示两套静脉系统中均有静脉瓣存在。我们对其中2例进行了显微解剖，分离出脐周的穿支静脉，并用小号针头往血管内双向注入了造影剂。结果无论是肉眼观察还是影像学检查，都只能看到造影剂流向深静脉系统，提示此处的静脉瓣是由浅至深的单向瓣膜。
图5. (A)腹壁静脉造影平片。利用造影剂显影腹壁下静脉、腹壁浅静脉和脐周静脉交通支。3处跨越中线的地方已被标注出来；(B)用造影剂注射的同一标本，显影腹壁下动脉，以确认左图是静脉造影，同时也显示了静脉的伴行属性
DIEV：腹壁下静脉；SIEV：腹壁浅静脉；O：脐。引用已获授权：Rozen WM, Pan
WR, Le Roux CM, et al. The venous anatomyof the anterior abdominal wall: an anatomical and clinical study.PlastReconstrSurg 2009;124:848-53.
1.2 临床解剖研究
我们随后开展了一项单中心临床研究，自2006年6月至2008年10月，总计纳入了100名(200例)利用DIEP皮瓣进行乳房重建的患者。本研究通过了伦理委员会的审批，无选择病例。所有患者均为女性，体型各异，年龄为35~68岁。所有图像均在单一中心采集，使用64排多层螺旋CT进行薄层扫描(Siemens Medical Solutions，Erlangen，Germany)，造影剂剂量为100 mL(Omnipaque 350；Amersham Health，Princeton，USA)。CTA图像均经过最大密度投影(maximum imensity projection，MIP)重制，三维体绘制(volume rendering technique，VRT)图像则应用了商业软件(Siemens SyngoInSpace；Version： InSpace2004A_PRE_19，Pennsylvania，USA)。血管的各项参数通过薄层轴位片测量，血管直径均指内径。本研究主要记录了腹壁下静脉和腹壁浅静脉的位置、尺寸及走行。
我们发现浅静脉系统及其与深静脉系统的交通支易在CTA图像上显示(图2)，就和尸体解剖一样，我们能轻松记录下这些静脉的特征。在所有病例中，腹壁浅静脉始终位于Scarpa筋膜的浅层，均在脐下发出分支，其中一支型占82%，两支型占17%，此外还有1%有三条分支。86%的样本中有一支跨越正中线的粗大穿支(直径>1 mm)，其交叉点通常位于弓状线水平以下。也有一些样本中出现了其他的交叉点，分布在脐上缘和脐下缘(图3)。这些样本中的腹壁浅静脉有41%汇入股静脉，9%汇入大隐静脉，49%汇入隐静脉球，另有1%汇入阴部外浅静脉。汇入处腹壁浅静脉的平均直径为2.5 mm(1.8~5.2 mm)。其行程中收集的属支包括旋髂浅静脉、阴部外浅静脉。
虽然之前观测到腹壁浅静脉的走行途径中包含了许多向深处延伸的穿支，可穿过腹直肌前鞘汇入腹壁下静脉，但并不是所有穿支都能形成这样的交通吻合。这种交通支通常细微到难以在CTA图像上识别。我们只在90%的患者中发现了交通支的存在，平均每例患者也只有1~3条交通支(图4)。
1.3 静脉回流的临床转归研究
