12月1日，国家卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（以下简称《通知》），公布了高血压、糖尿病分级诊疗的重点任务以及技术指导方案。《通知》明确区分了不同级别医疗机构在高血压、糖尿病分级诊疗中的功能定位。基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，制定个性化治疗方案、建立健康档案，开展体检和康复治疗等，二级医院负责急症和重症患者的救治，三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治。按照《通知》，未来高血压和糖尿病患者将不能直接到大医院看病，必须首先经过基层医疗机构诊治，只有基层全科医生判断符合转诊标准，才可以往上转到二级及以上医院治疗。基层医院的人力和医生水平能够管好这些病人吗？这份《通知》的出台，引发医疗界的争议。
正方 分级诊疗是大势所趋
今年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。此次出台的《通知》进一步明确了分级诊疗慢病管理的具体实施细则，被业界认为是大势所趋。中国社科院公共政策研究中心主任、研究员朱恒鹏曾指出，看病难、看病贵是中国特有的问题。没有形成分级诊疗体系，三级医院上下游通吃，严重的医患错配是问题的根源。在发达国家，80%的医疗服务由基层提供，20%的由大医院提供，在中国则恰恰相反。
因此，赞成的观点认为，将庞大的高血压、糖尿病等慢性人群分流到基层医疗，作为分级诊疗的突破口，是正确的选择。这类人群基数太大，发病主要与生活方式密切相关，通过健康教育和改变不良的生活方式，可以极大延缓疾病的发展，提高健康指数甚至可以达到“痊愈”。而这些恰恰是基层擅长的，也是大有可为的。而对于三甲医院医生来说，卸除了慢病这个群体，过劳的现象也将得到缓解。
反方 强制病人去基层“不人道”
但基层医疗能否胜任慢性病管理的工作，成为疑问。一方面是基层全科医生数量不足。根据国家卫计委卫生发展研究中心数据，中国目前全科医生数量为17万人，缺口达到18万人。
同时，基本药物政策不合理也导致基层无法满足患者的个体化用药需求，导致患者往下转诊苦难。
基层医生水平也令老百姓(603883,股吧)担忧。中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙曾表示，很多糖尿病患者在大医院调整好用药方案回到社区后，一些当地医生竟然不敢按照病人实际情况调整胰岛素等用药方案，有的患者由于胰岛功能进一步衰退或其他原因，需要更多的胰岛素，但基层医生不敢加，结果由于血糖升高甚至出现酮症等并发症而回到大医院。广东省第二人民医院内分泌科副主任医师尹卓娜也表示，我国糖尿病并发症之所以这么严重，跟患者缺乏健康综合管理有关。从长远的良性发展来看，让基层医生去管理慢性病患是必然的，但首先要把全科医生的水平培训好，真正能把慢病患者管理起来，才是负责任的改革，强制推行的做法不人道。
记者点评 全科医生需要更多专科培训
据统计，目前中国糖尿病人有1亿多，高血压病人3亿多，很多患者两病兼而有之。最近一项针对3.3亿用户的健康资讯阅读行为分析发现，糖尿病成为最受关注的疾病，阅读量超过6亿，41岁-50岁人群关注糖尿病者超过六成。如此庞大的慢病人群和健康需求，如果都积压在大型三甲医院，对患者和医生都是一种巨大的负担。卫计委推行分级诊疗措施，将这类慢病病人推回社区管理，不啻为一个好办法。但正如医务人员担心的，全科医生培训尚不到位的同时强推此举，或对病人不公平，最终也难以实施。慢病需要综合管理，专科医生精力有限，让专科医生下沉社区去帮扶也不现实。全科医生能否担当尚未可知，需要更多专科培训。或许可以借助“互联网+”的能力，交给市场运作，建立一套标准化的科学管理体系，帮助医生和患者更好地管理疾病。
南方日报记者 严慧芳
