一部神奇的美剧，集合了无数疑难杂症，它就是《豪斯医生》，剧里看病如破案，个个线索指引医生找出疾病的真相。今天分享的是第一季第六集：一个38岁患有精神分裂症的妈妈，在儿子的陪同下正在进行申请低保，突然发生剧烈地小腿疼痛，后出现呼吸骤停。送往医院后，查出是下肢深静脉血栓引发的肺栓塞。经过B超检查，发现出血的最终原因是胰腺癌。
一般来说到这致病救人完美，但豪斯并没有停止，出于对这个家庭的同情，让他想找出病人患精神分裂的原因。一系列线索，如抽动、发病年龄、白内障、肝损害都指引他走向另一个方向Wilson病--肝豆状核变性。
豪斯医生的病人在排除体内多余的铜后，逐渐恢复了，精神分裂也痊愈了。保持一颗好奇之心，才能走到问题终点。
什么是Wilson病？
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD）又名wilson病(WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。WD好发于青少年,如不恰当治疗将会致残甚至死亡。中国发病率万分之一，突变携带率达1/90。。发病年龄多在5-35岁之间，发病率男女相同。
肝豆状核变性会引起身体的铜代谢异常，导致铜从胆道排泄减少或者铜蓝蛋白合成障碍，致使体内的铜过量，过量的铜盐可以沉积在肝、脑、肾和角膜及皮肤，引起肝、脑、肾等组织损害，最常见的是肝功能损害、神经系统损害。
Wilson病的临床症状
Wilson病临床表现复杂多样，以肝脏损害、神经精神功能障碍、角膜K-F环、肾脏损害为主要表现。Wilson病患者的组织损害程度与沉积的铜含量呈正相关。在Wilson病患者中，铜沉积的部位主要是大脑和肝脏，因此，肝脏病变和神经系统性疾病是Wilson病患者的主要临床特征。一般肝病症状较神经症状早出现半年至4年，临床表现类似于爆发性肝炎，慢性活动性肝炎及肝硬化。虽然肝脏是首先受累的器官，但因肝功能损害不显著，易被忽略，造成误诊。
肝脏病变
肝脏是铜沉积和损害的主要靶器官之一，最长见的肝脏损害首发症状依次为腹胀、腹水、双下肢水肿、乏力、纳差、黄疸、恶心和呕吐，少见症状为呕血、黑便，多数患者以多种症状合并出现。肝、脾肿大是最主要的体征，大多数患者肝功能异常。在绝大多数患者中，铜蓄积引起的肝炎可导致肝硬化。肝硬化提高了肝病发展成为肝癌的风险，不过在Wilson病中，此类风险相对较低。
神经症状
由于铜离子在脑部沉积，可出现椎体外系症状，表现为上肢震颤，致使精细动作困难，严重者影响进食，步态不稳。患者出现精神症状表示其基底节区广泛受累，表现有流涎、口齿、说话不清、智能减退、表情异常等。大多数神经症状出现在肝病症状数月或者数年之后。
肾脏受累
铜离子沉积在肾脏会导致患者伴有肾脏肿大。铜离子主要积聚在近端肾小管上皮细胞内，使上皮细胞扁平刷状缘消失，基底膜增厚，电镜下肾小管上皮细胞间歇增大，细胞连结减少，线粒体密度增高，肾间质纤维化改变，致使近端小管重吸收损害，引起葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐吸收障碍，出现肾性糖尿、氨基酸尿、高钙尿、高磷尿及肾小管酸中毒。
其它器官症状
眼部和皮肤：由于铜在角膜后弹力层沉积，肉眼或裂隙灯在角膜后弹力层周边部可见棕色、灰色环，部分患者可见皮肤黝黑。
心脏：心肌无力，可引起心力衰竭和心律失常等。
骨骼肌肉：关节痛、畸形、肌无力等
血液系统：早期大量的铜沉积于肝脏，可使肝细胞坏死，大量铜释放到血液循环中，直接作用于红细胞，影响红细胞对三磷腺苷的利用，并抑制葡萄糖-6磷酸脱氢酶或谷胱甘肽活性，从而引起溶血。Wilson病患者合并贫血者占48.8%，其中重度贫血者占31.1%。[1]
复旦大学附属儿科医院1990～2006年的97例儿童WD资料显示，100％有肝脏损害，74％肝病型，神经型仅15.5％，其他型10％，儿童与成人的临床表型存在差异。
Wilson病的诊断
国内梁秀龄于2008年编写了《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》（简称国内指南），同年6月，Roberts和Schilsky在Hepatology上发表了美国肝脏疾病研究学会（AASLD）制定的“肝豆状核变性”第二版诊疗指南。
WD若能早期诊断并尽早给予恰当治疗，多数预后良好，因此，早期诊断尤为重要。但因其临床少见，症状复杂多样，众多医务人员对其较为陌生，故经常发生误诊和漏诊，尤其是小年龄儿童仅有肝脏损害者。而对有典型临床表现的患者，如有肝病和神经系统表现以及铜蓝蛋白含量低于0.2g／L，同时裂隙灯下K-F环阳性，诊断并不困难。
国内指南2009年修正诊断标准如下：凡3～55岁，出现下列情况者均高度怀疑WD：
（1）儿童出现其他原因不能解释的肝脏疾病。如持续性血清转氨酶升高而无肝脏症状；不明原因的肝脾大、肝硬化、短暂性黄疸、食管静脉曲张破裂出血及暴发性肝功能衰竭伴或不伴溶血性贫血等。
（2）其他原因不能解释的神经精神疾病。如出现不明原因的锥体外系症状，尤其是肢体震颤；发音含糊不清或声音低沉、流涎、吞咽困难等，但无第Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ对颅神经损害，也无肌无力症状。
（3）不明原因的步态不稳和（或）动作不协调。
（4）精神症状伴肝脏病史和（或）肝脏症状。
（5）不明原因的肾小管病变或骨骼病变。
（6）不明原因反复出现的溶血性贫血。
（7）家族中有相同或类似患者，特别是先证者的近亲，例如同胞、堂或表兄弟姊妹等。另外急性肝功能衰竭的WD患者如果具有以下临床表现，则要考虑WD的可能性：①Coombs阴性血管内溶血性贫血。②对维生素K无应答的凝血障碍。③快速进展的肾功能衰竭。④起病初期转氨酶相对适度的增高。⑤正常或明显减低的血清碱性磷酸酶水平。
对于怀疑为WD的就诊患者，可按照AASLD指南流程诊断：血清铜蓝蛋白、24h尿铜、K-F环为初步筛查，再根据三者的不同检测结果分为不明原因肝病和神经精神症状±肝病分别进一步诊断。
AASLD的诊断流程虽然严谨却繁琐，而且大部分需要肝铜含量来助诊，而国内绝大多数医疗机构均未开展该项目（创伤性检查，标本需要量大，检验设备要求高）。2003年Ferenci等专家共识的WD临床分型更具操作性，分为肝病型、神经型、其他型三种，具体如下：
肝病型：首先经过详细的临床神经科检查排除神经、精神症状者。
H1：急性肝病型，既往健康个体突发黄染，不管是肝病型还是Coombs阴性溶血型或者两者皆有，可能进展成急性肝功能衰竭而需要紧急肝脏移植手术。
H2：慢性肝病型，各种形式的慢性肝病，可有或无症状。最终进展成失代偿性肝硬化，诊断可依据生物化学、影像学、肝穿刺病理等。
