原创 王建华 医学界内分泌频道
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糖尿病肾病是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一，预防糖尿病肾病，需要构筑哪六道防线？
糖尿病肾病（Diabetic Nephrothy，DN）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，同时也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一。至于糖尿病肾病的发病机制，一般认为与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、吸烟以及高蛋白饮食等多种危险因素有关。
第一道防线：限制蛋白摄入
蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物（如肌酐、尿素氮等）增高，加重病人肾脏负担、增加尿蛋白排泄，故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食，且以优质动物蛋白（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等）为主（占2/3），以保证“必需氨基酸”的供给，尽量减少植物蛋白（“非必需氨基酸”含量较高）。
具体方案是：肾功能正常时，每日蛋白摄入量为0.8～1.0g/kg体重；当肌酐清除率下降、肾功能减退时，蛋白质的限制更加严格，每天蛋白摄入量控制在0.6g/kg，并同时服用复方α-酮酸。
注意：在进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证有足够的热量（每日热量达30～35kal/kg），以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加，加重肾脏负担并导致营养不良。
另外，糖尿病肾病患者还要低盐饮食（食盐3～6克/天，尤其是伴有肾病综合症时），戒烟，适当运动，控制体重。尤其对于肥胖的2型糖尿病朋友，即使体重轻度下降对于血压控制也十分有益。
第二道防线：严格控制血糖
长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。美国糖尿病控制与并发症试验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示：无论是2型糖尿病还是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，使1型糖尿病肾病的发生率减少一半，使2型糖尿病肾病的发生率降低1/3，显著减少微量白蛋白尿。
理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小时血糖低于8.0mmol/L，糖化血红蛋白低于6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。
早期糖尿病肾病患者可选用格列喹酮和瑞格列奈，这两种药主要在肝脏代谢，代谢产物95％通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到5％，因此，不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小。
此外，α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肾脏没什么影响，也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，应停用一切口服降糖药，改用胰岛素来控制血糖。
第三道防线：严格控制血压
高血压可引起肾脏血液动力学异常，促进肾小球入球小动脉扩张，升高肾脏毛细血管内压力，导致肾脏损伤，其危害性丝毫不逊于高血糖。因此，严格控制血压对于保护肾功能极为重要。大量研究证明，严格控制血压可以减少白蛋白排泄，延缓肾功能恶化。
糖尿病人血压控制的要求比一般人更严格：对普通糖尿病患者，血压应控制在130/85mmHg以下；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压应控制在120/80mmHg以下。
糖尿病人降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），用量可为平常降压量的2倍。ACEI/ARB不但能降低高血压，而且还有肾脏保护作用，能够降低肾小球毛细血管内压力，减少白蛋白排泄，延缓糖尿病肾病的进展。
但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾。当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。
当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如ACEI（或ARB）与长效钙离子拮抗剂（CCB，如硝苯地平控释片）联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯等）。
第四道防线：严格控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。
血脂控制目标是：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8 mmol／L以下），高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇最重要。
调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以胆固醇（TC）增高为主，首选他汀类药物（如辛伐他汀等）；若以血清甘油三酯（TG）增高为主，首选贝特类药物（如非诺贝特等）。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。
第五道防线：积极改善微循环
近年研究表明，血黏度增高和微循环障碍与糖尿病肾病的发生、进展有密切的关系。糖尿病人往往血粘度增高，存在微循环障碍，导致肾缺血缺氧，肾功能下降，尿蛋白增加。针对这种情况，临床上可选用羟苯磺酸钙等微血管保护剂，此类药物可以有效抑制肾脏的氧化应激，防止肾小球通透性增加及基底膜增厚，减少尿蛋白。
第六道防线：避免肾损害的因素
感染（尤其泌尿系感染）会加速糖尿病肾病的恶化，因此，一旦有感染证据，即应给予积极的抗感染治疗。尽量避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素等）、解热止痛药物；尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充水分。
有些患者认为，糖尿病人只要控制好血糖，就能确保不出并发症，这种想法是不对的。糖尿病肾病的发生是多方面原因造成的，只有针对上述危险因素采取综合治理才能防治或延缓糖尿病肾病的发生发展。
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨王建华
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