——解读《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》
社会聚焦
一边是大医院“一号难求”，一边是基层医院“无人问津”，传统的就医习惯让医疗机构和患者都陷入两难境地。近日，《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》出台，以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”为目标，我区正式启动分级诊疗工作。今后，我区将逐步引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，真正打通分级诊疗工作的“最后一公里”。
本报记者/晁瑾
先行先试，患者在家门口首诊
以前，克拉玛依居民看病直奔大医院的理念根深蒂固。克拉玛依市有各级、各类医疗机构114家，其中综合医院4家，仅有的一家三级医院总是人满为患，很多人还会选择坐几小时的车去乌鲁木齐的大医院看病。
如何把更多的患者留在基层就诊？克拉玛依市2008年开始先行先试。
为了让患者能选择基层首诊，克拉玛依市在当年的社区卫生工作综合改革中，将“双向转诊”工作打上了着重号，并明确了各级医疗机构的诊疗范围，建立机制，打通通道。
但基层医疗卫生机构服务能力差、环境不佳等都制约着患者的选择。为此，该市按照统一建设标准、统一形象标识、统一设备配置、统一管理制度、统一信息管理、统一考核评估的“六统一”标准，完成了所有基层卫生服务机构的规范化建设，实现了一体化的管理。同时，推进全科团队签约服务，加快推进远程医学平台建设，开展中医药特色服务等举措，让患者切实感受到变化。
近几年，克拉玛依市被列为国家公立医院改革的首批试点城市，加之信息化手段不断推进应用，分级诊疗的步伐迈得更大了。全方位推进居民电子健康档案、电子病历、体检信息与公共卫生服务信息的整合共享，让各级医疗机构之间转诊信息通畅、路径最优。在数据全面共享的基础上，建设区域双向转诊系统，增加转诊提醒和监管功能，让上转、下转过程更精准、受理更及时、监管更到位。
以克拉玛依市中心医院为核心，二级医院为支撑，基层医疗机构为网底，建设区域检验、区域心电和远程医学诊断系统，让基层卫生服务机构在疾病诊断方面有了“靠山”，提高了优质医疗资源使用效率，减少了重复检查，提高了基层卫生服务机构的诊断水平，增强了居民在基层医疗卫生机构就诊的信心。
克拉玛依市卫生局副局长吴海燕给记者算了一笔账，就糖尿病而言，单人在基层门诊就诊次均费用要比在综合医院少花78.6元。同时，大医院给慢性病患者一次能开一两周的药，而社区医院拥有“大处方”权，可以开一个月的药。
“加之诊疗费、注射费、挂号费全免，如此价廉而有效的服务，让患者选择社区就诊成了水到渠成的事。”吴海燕说，他们打出了一套制度、发展与监管的“组合拳”。
克拉玛依市也通过试点分级诊疗尝到了“甜头”。2010年至2015年初，全市社区卫生服务人数从50.11万人次/年，上升到104.5万/年人次，年均上涨20.2%；机构总收入从8634.59万元/年上升到17472.10万元，年均增长19.3%。
全面铺开，打破医疗资源壁垒
为引导公众合理就医，我区明确提出2017年自治区分级诊疗政策体系初步完善，2020年分级诊疗服务能力全面提升的新目标。
“全面实施分级诊疗，新疆具有一定的优势。”自治区卫生计生委医政医管处处长李怀海介绍说，一波先行者已试水“尝鲜”。自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院等根据自身特色与各地州医院结对，先后建立了医联体，“牵手”基层医疗单位，打破资源壁垒，建立以服务患者为中心的医疗秩序。以自治区人民医院为例，截至2月15日，该院医联体成立一年多来，全疆已有51家基层医院相继加入。
由大医院带动多家小医院分别建立区域医疗联合体，一方面按疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。
另一方面，大医院派各科室专家有针对性地到基层医院“传帮带”，全面提升基层科室的技术水平，并针对各地医疗需求让基层医生来院免费学习，丰富他们的临床经验。在实现患者小病不出县，节约患者诊疗费的同时，对于当地医院无法妥善处置的重大疾病，也可通过医联体内部的绿色通道直接转诊至大医院救治。按照最初设计，医联体的目的是引导患者分流就医，提高基层服务能力，让患者在家门口“支付一级医疗机构的费用，享受三级医疗机构的服务”。
实施意见明确医疗联合体内将加强纵向合作，通过派驻人员、临床带教、业务指导、技术培训、巡诊巡讲、联合门诊、联合病房、远程会诊和信息共享等多种手段，使优质资源下沉到基层。
李怀海认为，医联体的建立既给基层“输血”，也让他们学会“造血”，这将为基层医疗机构提升综合实力注入“强心剂”。
与此同时，远程医疗也为分级诊疗插上腾飞的翅膀。远程会诊让患者不出家门就能享受大专家的服务，远程心电、远程病理更是让医疗质量不因路途遥远打折扣，远程医疗等现代信息化手段给分级诊疗工作的推进带来了更多的方便。
突破难点，建立合理就医秩序
提升基层首诊率，也许没有想象中那样顺利。大医院“虹吸现象”仍然严重，基层医疗机构还是面临缺人、缺设备和缺技术等问题。目前，在社区医院就诊的患者以中老年慢性病为主，这距离基层医疗卫生机构健康“守门人”的目标还有很长的距离。
为此，实施意见中提出将继续加大住院医师规范化培训和全科医生队伍建设力度，加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生。
建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。
实施意见还提出，将全面提升县级公立医院综合服务能力，使县级公立医院综合服务能力与县域内90%左右就诊率、基本实现大病不出县的目标相适应。
提高基层医疗服务机构自身能力的同时，要对患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。实施意见对此做了明确的规定：实行医保差别化支付制度，拉开基层医疗机构、县级医疗机构、省市医疗机构、区域外医疗机构报销差距。李怀海说，实践检验，通过医保杠杆调节来引导基层首诊、分级转诊是行之有效的。
李怀海表示：“分级诊疗这种模式就是要重构当前就诊的医疗秩序新格局，使每一个层次的医疗机构能充分地发挥它的功能定位，使老百姓能够按照自己的病种合理就医，能够充分把当前的优质资源用好、用活，使老百姓看病更方便、更便宜，使各级医疗机构的作用发挥得更好更有效。”
