“意外身故”还是“疾病身故”？ A05

    □见习记者　金豪    通讯员　王佳玮

　　本报讯　日前，虹口区法院受理了一起特殊的保险纠纷案，独居老人赵阿妹不幸过世，其姐姐赵阿婆要求保险公司按照保险合同的约定，以被保险人意外身故事由赔付保险金38万元，保险公司认为老人死因不明，只按照疾病身故给付赵阿婆保险金26万元。虹口区法院审理后，判决保险公司向赵阿婆支付12万元保险金差额。
　　赵阿妹丈夫多年前去世，赵阿妹膝下无子女，一人独居家中。2014年秋天的一天，赵阿妹的邻居发现赵家电灯数天未关并且伴有阵阵异味，于是立即告知居委会，居委会工作人员电话通知赵阿妹的姐姐赵阿婆一同前往赵家查看。在敲门无人应答后，居委会工作人员当即报警，警方到场后破门而入，发现赵阿妹摔倒在浴缸边上已死亡，经警方确认，赵阿妹的死亡原因排除外界暴力性致死性损伤。
　　赵阿婆怀着悲痛的心情料理了赵阿妹的后事。一天，赵阿婆在收拾妹妹的屋子时，在储物柜中发现了两份保险单，赵阿婆想起之前妹妹曾与她提起过买保险的事，但是一直没有给她看过保单。第二天，赵阿婆拿着两份保单前往保险公司申请理赔。
　　保险公司受理后，认为应当以赵阿妹疾病身故赔偿保险金26万元，但赵阿婆坚持认为妹妹是意外身故而不是疾病身故，保险公司应该按照合同约定的意外身故条款赔偿保险金38万元。
　　在保险公司支付了26万元之后，双方对此仍然存在不同意见，赵阿婆便将保险公司诉至虹口区法院，请求法院判令保险公司支付12万元保险金差额。
　　案件审理中，保险公司又以赵阿婆在赵阿妹死亡后未及时通知保险公司为由，要求不承担保险责任。
　　虹口区法院经过审理后认为，保险合同约定，适用未通知免责条款应满足受益人故意或重大过失未通知的条件，赵阿婆解释称保险合同放在在妹妹家中，且对合同内容并不知晓。事发后，赵阿婆忙于料理后事未能及时通知保险人，法院认为赵阿婆的解释符合常理，不能认定赵阿婆未通知保险人具有故意或重大过失，且保险公司在此之前亦未以此为由拒赔，故保险公司不得据此条款免除自己的赔偿责任。
　　至于应当以意外身故还是疾病身故进行赔付，法院认为，按照警方给出的结论仅排除了外界暴力性致死，而未对赵阿妹具体死亡原因作出认定。现具体的死亡原因已无法查实，但死因不明并不构成保险公司的免责事由。保险公司主张赵阿妹死亡系疾病引起，但并未能提供充分证据证明其主张，而根据现场血迹情况，无法排除其因摔倒磕碰的外力作用即意外伤害致死的可能性。
　　在此情形之下，法院认为保险公司对此情形应按照较高标准即一般意外身故条款予以理赔，最终判决保险公司向赵阿婆支付12万元保险金差额。