直到1995年,东方肝胆外科医院成功实施首例肝移植手术,病人是名9岁的儿童。手术对主刀的技巧、麻醉的管理提出巨大挑战。所幸一切成功,病人存活至今。这个病例给了俞卫锋巨大鼓舞——“我头一遭体会到,虽不用刀,麻醉同样能体现非凡的医学价值”。
“外科医生治病,麻醉医生保命。”
俞卫锋在交大有麻醉学选修课,50多位学生报名。刚进入医学院的本科生们最常见的疑惑就是:“麻醉么,不就是打一针让病人睡觉,睡完了觉就好了啰。”
俞于是会花不少时间来给学生们讲麻醉的价值。
他先从患者体验讲起。两个患者做同一种手术,回到病房的感受也可能两样的——一个可能觉得美美地睡了一觉,另一个却像跑了一场马拉松。因为可能一个人血压一直很平稳,而另一个则波动很大。生命指征控制平稳,不仅让患者感受舒适,也对手术及后续康复有影响。1997年,不到40岁的俞卫锋遇过一个棘手病例。病人要做肝脏手术,体形过胖又伴有很多内科疾病。俞卫锋上了台,半小时内就成功放置了动静脉、硬膜外和气管4根导管,整个术中血压波动不超过10毫米汞柱。这让俞卫锋“一举成名”。
“外科医生治病,麻醉医生保命。”俞卫锋说,麻醉是外科医生中的全科医生。如果把整个手术过程比作在航母上开飞机,手术室就是航母平台,外科医师好比飞行员,而麻醉医师就好像在这一平台上工作的地勤,要保证飞机顺利起飞,又要确保安全着陆,同时在整个行程中还必须平稳。
手术前,麻醉医生的术前访视,需要事无巨细地了解病人的健康指标。比如是否戴着假牙,有几颗牙松动,否则术中有可能牙齿脱落;又比如是否按医嘱“禁食”,因为全身麻醉后,人的意识和咳嗽反射会暂时消失,胃中食物容易返流,可能造成感染、甚至引起窒息。
术中,麻醉医生对病人的生命体征监控责任重大。原则上,麻醉医生打完麻药后在术中不能离开手术室半步,一旦发生紧急状况,麻醉医生要具备极强的快速疾病诊治能力,并实施抢救,必要时要求中止手术。
“清脆有节奏的‘滴、滴、滴’说明一切正常,如果是低沉的‘笃、笃、笃’,我汗毛都要竖起来的。”梁艳说,自己做麻醉要时时精神紧绷,“不是有一句话,只有小手术,没有小麻醉。比如对于一位75岁的老人来说,即使只是非常简单的小手术,要让病人非常顺利麻醉,又非常自然醒来,难度着实不小。”
麻醉圈内一则广为流传的故事是:在全美高薪职业排行榜上,麻醉医生总在前几名。美国为此举办了一场电视辩论,讨论麻醉医生是否值得拿这么多钱。出席辩论的一位麻醉科医生说了一句名言:“其实我打这一针是免费的……”全场安静下来。他说:“我打这一针是免费的,我拿的薪水,不过是打完针后看着病人,不要让他(她)因为麻醉或手术出血而死去,并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了,也没问题,我打完针走就是了。”观众们这才理解了麻醉医生的价值,看来这种高薪也是对生命价值的尊重。
不走美国的路,不走老路,走中国的麻醉科发展之路
困局怎么解?
麻醉界起码经历过5次大争执——目前我国有麻醉医师与麻醉护士,麻醉护士可在麻醉医生指导下,协助麻醉工作,但不被允许独立进行麻醉操作。有人提出,可以适当增加“麻醉护士”岗位,缓解用人之缺。
但反对者不少。上世纪90年代为了规范麻醉科,不少医院已经取消任用“护士麻醉师”,且当时为安置这些护士颇费了一番周折,现在,难道要重蹈覆辙?
俞卫锋的态度是:“不走美国的路,不走老路,要走现代化的中国麻醉护士发展之路。”
美国麻醉的发展之路在其国内也存在争议。美国有注册麻醉医生和注册麻醉护士。麻醉医生和其他科医生一样,首先在医学院接受7年的教育,经过3年实习住院医师培训,通过考试取得“医师执照”后,如果决定从事麻醉专科,还需要再继续接受3年的专科培训,经过考核拿到“麻醉学专科医生执照”。相应的,报酬也高。美国麻醉科医师年薪平均差不多30万美元左右。而注册麻醉护士仅需完成护理学学士、通过麻醉护理协会认可的研究生院毕业考核、获得硕士学位和注册护士执照、在急诊从事护理工作1年、达到实践技能要求和美国麻醉委员会的要求,就可以从业。获得麻醉护士协会的证书后可以拿到10万—15万美元。
护士们的职权越来越大,令医生们感到不安——护士是执行医嘱的,不可以独立操作,即使如今监测设备越来越先进,但一旦出现紧急状态、并发症等,护士是不具备抢救的资质的。
而欧洲只有注册麻醉医生。欧洲的麻醉同仁经常自豪表示,他们选拔麻醉科医师,就像选拔飞行员一样。对于医学生能否成为麻醉医师有严格的评估标准,已建立了一套完整的心理评估体系、抽查体系、评价体系等。
俞卫锋认为,目前,上海的现状是“麻醉护士少、麻醉医师多”。麻醉医师共有1675名,面对上海2400万常住人口,刚刚超过万分之0.5,远低于欧美每万人至少2.4个麻醉科医师的标准。而增加聘用麻醉护士可以适当缓解难题。
但必须明确红线——护士不能进行麻醉操作,不能下医嘱,不能脱离医生的监管。
他认为上海第九人民医院麻醉科的做法值得借鉴。
九院麻醉科主任姜虹介绍,最早九院就没有“赶走”护士,而是限定护士的职责范围。事实上,一个完整的麻醉科,其护理单位是重要一环。九院麻醉科包含麻醉前门诊的护士——协助医师进行诊疗、术前评估、谈话、告知、签字等一系列工作;麻醉科的麻醉护士——协助麻醉科医师进行麻醉;手术护士——为手术科室医师服务的护士;苏醒室护士——在麻醉科医师指导下负责患者苏醒期的管理和照料;以及ICU护士——负责麻醉科管理的重症监护患者的护理工作,统称为麻醉科护士。
麻醉协会的另一番努力则是加大对医学生麻醉方面的教学。
现在,医学生的外科总论里,麻醉只占到6个学时。中医是120个学时。