2017年2月27日，王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后，立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通，妥善处理该投诉。
通过前期了解核实相关情况后，2017年3月21日上午，由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度，与相关人员进行谈话。现将情况说明如下：
一、基本情况
曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示：曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处，要求曾某返回进行复检，刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。
曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理，自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。
二、调查发现
1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。
2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。
3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。
4、市妇幼保健院在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。
5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。
三、处理措施
1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。
2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。
3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。
4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。
涉事医生被解聘 永久吊销执业医师资格
据红星新闻报道，涉事医生刘某某违反相关职业操作规范和法律法规，对此负有责任。目前，刘某某已被宜宾市妇幼保健院解聘，宜宾市卫生行政执法部门已对刘某某展开行政执法调查。根据已经掌握的证据和初步处理意见，刘某某将被永久吊销执业医师资格，终身不得进入医疗行业执业。
据了解，刘某某原本因年龄原因从宜宾市妇幼保健院退休，退休即被保健院返聘，已在该院从事医疗工作近40年，从未发生过类似事件。目前，四川省卫生委妇幼保健服务处专家已赶赴宜宾对患儿进行会诊，以便制定下一步治疗方案。
读者说
