随着社会老龄化加速，疾病谱变化，人民健康医疗意识提高，医院医疗服务能力提升，引发了医保基金有限性、民众健康需求无限性，医院对收入驱动无限性的矛盾日益突出。为了提高保民对医保的获得感，全面开放医保定点、扩大医保基本用药目录、提高医保报销比例，使本来有限的医保基金穿底风险大增，为了防控医保基金穿底风险，医保收付费改革同步推动，对医院提出了较大的挑战，面临医保管控前所未有的“寒冬”，医院增收遇到了瓶颈，倒逼医院成本管控。
一、背景分析
国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出：全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。
人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。
人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。
2017年6月底，国办印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），以国办文件引发，文件规格高，协调力度大，不同于之前的意见和指导意见，文件指导性强，内容丰富而细致，既涵盖政策层面的内容也涵盖经办层面的内容，明确提出了两个目标：一是从2017年起要推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，二是到2020年按项目付费所占的比例要明确下降。
从文件中不难看出医保支付方式改革在整个医改中的重要性，医疗保险支付方式改革是医疗保险制度意志和要求的体现，将成为医疗保险制度实施、基金管理的重要工具，也作为医保保基本的制度职能、发挥医保在医改中基础性作用的重要载体。
起始于1998年职工医保改革的配套文件-《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号），这一文件奠定了医保支付方式的基本架构，也正式开始了医保付费方式改革的探索。2011的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）、2012年的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），国办发〔2017〕55号文是对前述改革的归纳总结和重要提升，是未来指导支付方式改革的蓝图。这些文件一脉相承，基本框架、改革思路、改革目标和考核办法等都循序渐进，不断完善。
二、医保基金的“窘境”风险防控必然行
我国医保制度是“低水平、广覆盖”，鉴于医保政策的利好，政府承担了较大的筹资，个人缴纳了较小的部分，参保率超过了
95%，取得的成绩有目共睹。虽然医保基金筹资每年在逐步提升，总额也在扩大，但是总额总是有限性，与保民医疗保健需求无限性，与医院对收入驱动的无限性的矛盾日益突出，医保基金穿底风险大增。
1、社会力量办医放开加剧了医保基金紧张
2016年10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查。标志者医保的全面放开，特别是国家支持和鼓励社会力量办医，预示着有限的医保蛋糕分食者增多分食医保基金的医院增多，加速了医保基金的紧张。
2、医保用药目录扩容加剧了医保基金紧张
2017年版《国家药品目录》扩容，所列药品按规定可以纳入医保支付范围。
2017版《国家药品目录》调整的同时，将36种高价刚需药纳入医保目录乙类范围，涵盖了治疗肺癌、胃癌等多种癌症以及心血管病、肾病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物。医保基金的有限性，随着医保目录扩容，医保基金政策对保民利好的同时，加剧了医保基金的紧张。
3、报销比例的逐步提高
为了提高保民的获得感，各地医保都在逐步提高医保基金支付报销比例，二次报销政策，降低保民个人自费负担比例。医保报销的比例越高，保民逆向选择就医的意愿就会提高，反而增加医保基金支付的压力。犹如目前的住院可以报销，门诊报销很小，导致患者与医生集体的提高住院率一样的道理。
4、异地结算报销政策呼之欲出
现行的医保政策在异地就医、异地结算等方面存在诸多不便。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法，制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题，劳动保障信息管理网络“金保工程”，是国家12项重大信息管理工程之一。
异地医保报销政策呼之欲出，异地就医结算政策也必然会加大医保基金支付的压力。
5、医保基金的“保”与“包”窘境
