5 种易致足跟痛疾病的鉴别诊断(2)

3. 治疗：早期包括：休息，冰敖，NSAIDs，足后部力线异常的矫形，局部的理疗。如果保守治疗无效且症状持续 3 月，可以考虑手术减压。包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘，目前意见不一。但对于开放手术而言，89% 的患者满意率较高。

跟骨应力性骨折

1. 原因：全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折（图 5）并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员，军人，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。

2. 临床表现：疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。

3. 诊断：跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI 或者骨扫描有助地诊断。

4. 治疗：包含积极的处理，短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密度检测。经过固定后，正常活动可以恢复。预后是良好的，极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见，不愈合的可能低。

踝管综合征

1. 原因：胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。本症相对不常见，易被过度诊治。平足最易导致踝管综合征，是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括: 骨折，踝管空间狭窄，腱鞘炎。全身系统炎症性关节病，糖尿病，类风湿等。

2. 临床表现及体格检查：患者主观感觉模糊且定位困难，然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方，多放射于足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特别卡压明显时导致肌力减弱，首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退，是最重要的症状。其余刺激方法，例如背伸运动，拉伸胫神经，也容易诱发病变。

3. 诊断：MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。

4. 治疗：非手术方法包含 NSAIDs，与固定。对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形鞋。对于局部注射皮质类固醇需慎重，有导致肌腱断裂与注入血管内的风险。而手术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者，包括仔细去除屈肌支持带，还有的建议将外展肌下膈膜去除彻底松解内侧足底神经。