友谊医院在总额预付下实行医药分开，医保就医的人次出现了一定增长，从7月1号开始的医药分开的改革，从医保数据来看，人数和人次均有增长，增长大概在10%左右。但总费用，医保费用持平，略有下降。同时门诊的次均费用以及药占比均得到了一定幅度的下降。
友谊医院的医药分开，就是单从医保的角度来看，从机制上对医院产生了一定动力。这就意味着“个人减负担，医院不少收，医保也可持续”。
实践证明我市基本医疗保险支付方法的改革，通过实行预算管理下的总额预付和DRGs，建立对促进医院主动加强管理，规范诊疗行为，减少过度服务和不合理支出，控制医保费用的过快增长，发挥了积极作用。同时对深化公立医院改革也发挥了有力的助推作用。
目前我市逐步形成了单病种、按床/日、定额付费、总额预付和DRGs以及总量控制下的按项目付费等多种形式并存的医保基金支付方式，医保基金过快增长势头得到了控制。
第四，创新医保的监管体系，实现由粗放式的监管向信息化监管的跨越。
我们通过实施一二三工程，建立一个信息平台，开发两套信息系统，完善三项管理措施，来不断提升医保的监管能力。
那么从我们医保的情况来看，全市的医保每天就诊量是18万到20万。每周一，周二是高峰，周六周日是低谷，平均每天发生的费用在接近一个亿。从明细的项目来看大概有两百多万亿。因此，每天单靠人工方式很难实现医保费用的有效监管。
因此，构建一个信息平台，在全市所有定点医疗机构建立医生工作站至关重要。去年11月底我们全面建立的工作站，对于实现诊疗信息在顶点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递，确保我们基金精细化的管理，奠定了一定基础。两个系统主要建立在医疗保险的审核、结算的信息系统上，对医保基金的支出进行全过程的监督。
运用这个系统，可以对发生在医疗费用中进行实时审核，对筛查出来的异常数据逐条进行分析，并将参保人重复开药，医生超量开药等，能够做到每笔必查，每笔必究。同时建立审核阶段的系统，以基金监督部门作为第二方，对机构的审核进行第二次审核。该系统的运用对实现医保的审核结算，事后监督，强化医疗机构和经办机构基金监督的管理起了非常重要的作用。
完善三项管控措施，主要是通过增设内控机构，规范业务流程，健全处罚机制这三项来提升经办机构的监督审核的能力。去年全市一共不合理的费用支出是32万人次，2500多万金额。
医保面临新形势的挑战
资金供给的有限性和医疗需求的无限性存在矛盾
医保面临新形势的挑战任重道远。从医保发展情况来看，人民群众日益增长的医疗需求，与有限的医保基金的供给之间的矛盾逐渐出现。医保实作为保险制度，由用人单位和个人共同缴纳的费用，通过实行基金的社会统筹，化解群众医疗中的风险，医保制度是保险制度，因此筹集资金的基本标准，钱的来源不是无止境的，从目前北京市的筹集标准，我看到网上也在做比较，北、上、广做比较，北京筹集的标准应该在全国的省市之中是最高的，筹集的资金力度也是最大的，但这一定是有限的。从医疗需求来看，应该说是日益在增长的。
随着医保待遇水平的提高，和我们的社保卡实施，特别是实施结算，社保卡在就医方面大大方便了群众，从2010年和2011年我们医保基金支出的增幅来看应该都是在超过了35%，从长远来看我们的收支还面临着非常大的压力。其实这也是世界上所有国家都会面临的压力。也就是说资金供给的有限性和医疗需求的无限性，它的矛盾其实这是共有的。
医保普惠难惠及大病人群
二是医保待遇不断提高的同时，部分重大疾病患者医药费负担的问题，目前还是存在的。从我们北京市的医保保障的结构来看，普惠制的保障在全国是最好的，报销比例确实是比较高的，但是从个“惠”的角度来说，也就是一些大病群体中，个人负担，负担重的矛盾还比较突出。
随着医疗保险制度的不断完善，总体的水平从十一五期间40%，现在降到目前的20%，也就是说现在发生的医疗费用中，医保基金大约支付，城镇职工大约支付的是80%，个人支付负担的大概是20%。
对困难迎难而上，我们还是充满信心的。一是进一步加强和完善医保付费制度的改革，提高医保基金的使用效率，促使医保基金的收支平衡，同时也能够促进医院去加强成本管理。
今年我们整个预付，在去年四家的基础上已经扩大到33家，包括了市属的，部队的，以及区县的二级医院。从上半年的情况来看，这33家总额预付的医疗机构应该总体运行的情况还是比较好的，他们总体费用的增量，是少于没有实行总额预付的医疗机构，低6个点。
同时在扩大试点的同时，我们也进一步对总额预付的这种付费方式进行完善和细化，探索预算管理弹性结算，防止通过某种付费方式的改革，产生了负面影响。
对DRGs的付费，现在目前正在进行阶段性总结，按照对6个医院的试点，在总结支持上我们下一步在积极稳妥推进。
北京市“大病保障制度”将于近期出台
第二个就是要探索建立长效机制，通过重大疾病的保险来解决参保人负担重的问题，国家发改委等六个部门，对于城乡居民的重大疾病，出台了重大疾病保险意见，北京实际上也有所考虑，方案和制度正在研究过程之中，可能在近期就会出台。
此外我们从医保的角度说，也将会积极配合有关部门，充分发挥医保的集团购买的优势，探索进行包括高职医用耗材和药品谈判的机制，达到医保基金的总量控制，医疗机构也能够实现增收，参保人的负担也能够减轻。
同时对于进一步医保基金的精细化管理水平，我们也要做一些制度性的工作，我们现在正在和市法制办在共同完善起草北京市基本医疗的监督管理办法，这在其它省市都是以政府形式出台了法律法规，我们目前正在做。
同时我们也在继续推进基本医疗保险的信息化系统的建设，强化信息系统的管理，每个人所发生的医疗行为，每个医院所发生的医疗行为，在我们信息系统的数据中应该都会有一个准确、客观数据的体现。
今年同时要在去年医疗机构建立工作站的基础上，我们也要逐步实现医院之间的互通互联，提高我们整个监管能力。
三是加强经办队伍的建设。当然经办人员的能力和整个的管理水平有很大相关性的，因此我们要加大这方面的培训。
这几年来，北京市的医疗保险不管是制度还是管理和改革取得的这些成效，得到了市委市政府高度重视，也得到了上级机关有力的帮助和指导，也得益相关部门的帮助，当然也得益于我们医疗机构的支持。
所以我们在医保工作中，将再接再厉，锐意进取，充分发挥医保的职能，为深化我市医疗卫生改革，特别是我们公立医院的改革做出我们的贡献。
