下丘脑是大脑中最重要的部分之一,除其他功能外还参与多种动机;下丘脑主要支配「4F」:Fighting(攻击), Fleeing(躲避), Feeding(喂养),Mating(不要问为什么不是 F)。——Marvin Dunnette(1926~2007,美国著名精神病学教授)
下丘脑解剖
下丘脑作为间脑的一部分,课本内容较少,描述也不够多;不过把下面这张图记住,并且能在 MRI 矢状位上识别,就已足够了。
图 1 为颅脑正中矢状面。AC:前联合;LT:终板 OC:视交叉;IS:漏斗柄;TC:灰结节;MB:乳头体;PC:后联合
图 2 为颅脑冠状面 MRI 表现。A:弓状核;AC:前联合;DM:背内侧核;L:外侧核;LPO:视前外侧核;MB:乳头体;MPO:视前内侧核;P:后核;OT:视束;OC:视交叉;SC:视上核;F:穹窿;PV:室旁核
下丘脑病变
在下丘脑疾病中,大致可以分为 4 大类,主要为:1. 发育异常;2. 肿瘤性疾病(包括原发性中枢神经系统肿瘤及转移瘤);3. 炎性及肉芽肿性疾病;4. 周围组织病变侵犯。
在发育异常中有:颅咽管瘤、生殖细胞瘤、错构瘤、脂肪瘤、皮样囊肿及表皮样囊肿、蛛网膜囊肿、RCC、胶样囊肿
在原发性中枢神经系统肿瘤中:下丘脑-视交叉胶质瘤、神经节神经胶质瘤、迷芽瘤、鞍旁脑膜瘤、血管肿瘤、血管母细胞瘤、海绵状血管瘤。在转移瘤中:转移瘤、淋巴瘤、白血病
炎症及肉芽肿性疾病:朗格汉斯细胞组织增生症、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎、神经结节病、Wegener 肉芽肿、结核、梅毒、脑炎等
周围病变侵犯:蝶鞍上垂体瘤、异位垂体后叶、动脉瘤
综上,下丘脑病变病因繁多,而下丘脑区域最常见为:鞍上垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、下丘脑-视交叉胶质瘤;而其它病变是少见的甚至罕见的。
如何快速诊断下丘脑相关疾病?
1. 年龄:
小于 5 岁的患儿,当表现出神经纤维瘤-1 型皮肤或影像学特征时,有助于诊断神经胶质瘤;此外,颅咽管瘤、错构瘤及生殖瘤均好发于儿童;
RCCs、脑膜瘤、炎症性疾病好发于青年;
转移瘤好发于老年人。
2. 临床特征表现:
性早熟和(或)痴笑发作提示诊断灰结节错构瘤;尿崩症好发于下丘脑生殖细胞瘤及肉芽肿性疾病,而神经胶质瘤很少出现尿崩除非在疾病晚期。
需要一提的是,在大多数患者中,症状和体征仅仅提示下丘脑病变,而 MRI 影像学学特点(解剖位置、信号强度及强化形式)有助于更特异性诊断
如错构瘤及骨脂肪瘤好发于灰结节;漏斗柄强化增粗是生殖细胞瘤、淋巴细胞性垂体炎、结节病、LCH 最常见影像学表现;此外,单独的漏斗柄增厚还可见于少数中枢性尿崩症报道;当下丘脑肿瘤累及视交叉及视神经时,可能指向下丘脑-视交叉神经胶质瘤。
当下丘脑病变进展至较大时可能伸展之垂体窝及鞍旁区域,如何鉴别诊断鞍上还是鞍内病变尤为重要。
1. 肿瘤重心
2. 鞍区是否扩大?
3. 病变位于脑内还是脑外?
4. 视交叉向上还是向下?
3. MRI 信号:
在所有序列信号流空见于血液快速流动;在 T1 信号缺失,而 T2W 信号增加提示血液流动变缓或存在有涡流,提示血管畸形;下丘脑 T1WI 高信号:EPP、充满垂体后叶素的神经漏斗柄、出血、富含蛋白病变(RCC、颅咽管瘤)、脂肪(脂肪瘤、皮样囊肿),钙化(颅咽管瘤)、顺磁性物质(转移性黑色素瘤);而在 T1W 低信号,T2W 高信号无特异性:如神经胶质瘤、转移瘤、脑炎等;与脑近乎等信号病变包括:生殖细胞瘤、部分错构瘤及鞍上脑膜瘤。
强化:
通常,错构瘤不强化;均匀强化见于生殖细胞瘤;不规则强化见于颅咽管瘤及神经胶质瘤;脑膜强化及多灶性脑实质强化可能提示神经结节病;漏斗柄局灶性均匀强化见于 LCH;脑膜瘤可见硬脑膜强化。
在鉴别诊断非肿瘤性囊肿疾病,MRI 增强尤为重要,肿瘤性囊肿常显示囊壁强化。
DWI 有助于鉴别诊断蛛网膜囊肿、扩大的 CSF 腔隙、表皮样囊肿;MRS 有助于鉴别诊断下丘脑神经胶质瘤(胆碱增高,NAA 降低);颅咽管瘤(脂峰明显),垂体腺瘤(只显示胆碱峰或无代谢异常)乳酸峰(无氧代谢)及脂峰(细胞坏死)符合恶性肿瘤;下丘脑错构瘤 NAA 降低,肌醇增高。
实战
Case 1
男,12 岁,主要症状:头痛及视物模糊。
诊断:造釉细胞型颅咽管瘤。
Case 2
男,39 岁,主要症状:头痛。
诊断:视乳头颅咽管瘤。
Case 3
女,3 岁,主要症状:中枢性尿崩。
诊断:生殖细胞瘤。
Case 4
男,7 岁,主要症状:性早熟。
诊断:下丘脑旁灰结节错构瘤。
Case 5
男,30 岁,主要症状:头痛。
诊断:皮样囊肿。
Case 6
女,50 岁,主要症状:复视。
诊断:Rathke 裂囊肿。
Case 7
男,44 岁,主要症状:视力下降。
诊断:胶体囊肿。
Case 8
男,4 岁,患有 NF-1(神经纤维瘤 1 型)。
诊断:下丘脑-视交叉神经胶质瘤。
Case9
男,20 岁,主要症状:头痛及视物模糊。
诊断:下丘脑神经节细胞胶质瘤。
Case10
男,55 岁,主要症状:进行性视力下降。
诊断:迷芽瘤。
Case11
女,54 岁,主要症状:头痛。
诊断:下丘脑血管母细胞瘤。
Case12