从“老炮儿”看心血管病的预防

翟光耀

    六爷本名张学军，是个归隐胡同、心怀侠义的老江湖。他既是片尾那只狂奔向前不甘被车水马龙赶超的桀骜鸵鸟，也是一个身患冠心病而不防不治以至世事纷扰逼至心肌梗死的心血管病人。
    但我，作为一个心血管病专科大夫，看完《老炮儿》虽然一腔热血、感慨万千，但我特别想提醒大家的还是自己的老本行——冠心病的预防和治疗。

心血管病影响因素较多

    六爷的心脏确实不容易。大烟大酒、大鱼大肉、大早大晚，不时还得整点事端陡增心理压力，长此以往，六爷的心脏负荷小不了。
    那么，如何预防心血管病？由于人体的动脉是联通为一体的，各处血管粥样硬化斑块造成的危害都很严重，从这个角度来说，预防心血管病的同时也就应该把脑血管以及全身所有的动脉粥样硬化病变都给预防了。
    哪些因素可以称为心血管病的危险因素呢?除了人们耳熟能详的“三高”——高血压、高血脂、高血糖，其他的危险因素还包括高尿酸血症、高同型半胱氨酸等。另外，吸烟、肥胖等生活方式，以及心血管病家族史，都会增大心血管病发生的可能性——尤其六爷家的晓波可要注意了。
    无论有无明显症状，很多人都会或多或少有一些危险因素。这时候，只要没被心血管病专科大夫诊断心脏有事儿，就该做好冠心病的一级预防——还没病，别得病！冠心病一级预防的核心，就是控制好各项危险因素。

如何预防心血管病

    血压，除了水平高之外，波动大也会对心血管造成不良的影响——这一点经常被忽视。而波动的监测，通过诊室或者体检时量个血压可就做不到了，建议采用“动态血压监测”这项检查来评估，无需住院，来医院背上监测仪器，一天正常生活，24小时后归还仪器即可，方便易行，却可以为诊治提供非常有价值的信息。
    血脂，包括胆固醇与甘油三酯两大类。甘油三酯高，与心血管病关系不是很明确，但对于消化系统脏器影响大，可导致脂肪肝、甚至急性胰腺炎。胆固醇，才是与心血管病密切相关的。包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇等等，而我们比较关注的是“高密度”与“低密度”的脂蛋白胆固醇。简单一句话,“高密度”的越高越好,“低密度”的越低越好。近期有研究提示，人为干预提高“高密度”的胆固醇，并不会带来临床预后的改善，而通过生活方式改善或药物来降低“低密度”的胆固醇对于心血管病的预防及预后改善证据明确，所以低密度脂蛋白胆固醇才是临床最为重视的干预靶点。预防心血管病，控制高胆固醇血症，主要就是要降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，而到底多低合适？别看化验单上的“正常范围”，一定要咨询临床医生。毕竟，不同年龄、性别、基础疾病情况的个体，正常范围大相径庭。
    高血糖，包括了糖尿病前期的空腹血糖受损、糖耐量受损与诊断明确的糖尿病。对于今天的成人患者来说，更常见的是Ⅱ型糖尿病患者。这一类型的糖尿病患者往往早期依赖口服降糖药物控制血糖，而后期当胰岛素抵抗与胰岛素分泌相对不足进一步加重、甚至出现胰岛素分泌绝对不足时，就只能通过皮下注射胰岛素或胰岛素泵来进行治疗。糖尿病绝非简单的高血糖代谢病，通过各种免疫反应等机制对血管损伤巨大，包括眼底、肾脏、心脑血管、下肢动脉乃至全身所有的血管，均可受累。糖尿病患者的血管老化，会提前10~20年!
    高尿酸血症，过去认为仅仅与痛风、肾脏病变等疾病相关，而今天医学进展发现，尿酸一高，发生心血管病的几率大大增加，是心血管疾病的独立危险因素。无论饮食，还是药物控制，当血中尿酸水平升高时，请重视！这也是心血管疾病的定时炸弹之一。
    吸烟也是重要的影响因素。吸烟可以增加恶性肿瘤等一系列疾病的发病率，实际上，心血管疾病首当其冲。不想得冠心病，不想有一天心肌梗死，戒烟，从此刻做起！
    这么多的心血管病危险因素中，看看六爷张学军，占了几条?估计全都有。电影中六爷昏厥后入院已经被大夫诊断为冠心病，心脏一共三根血管，都不同程度堵了，这么严重的冠心病，并非一朝一夕促成，而是未加控制的多种心血管危险因素长年累月侵袭的结果。三支冠状动脉没一个好的，这时候治疗的方式首选心外科搭桥。这是个开胸全麻的大手术，但对于他来说，获益远远大于风险，一定能够明显改善预后。六爷不乐意？没关系，这样的复杂严重病变，在规模较大的三甲医院，或者心内科经验丰富的专科治疗中心，通过介入行支架植入术的方式也可以处理，而且微创、低风险，在手腕上扎一个眼儿，甚至不需全麻。六爷乐意吗？还是不乐意。六爷的意思，吃点药儿，调养调养，也就得了。这种病人，平常见得也不少，只能换来大夫的一声叹息。
    对于身体健康的不重视，对于医师建议的不在乎——固执己见，拒绝积极治疗，就靠并非正规保守治疗的小药儿得过且过，我想这正是管虎导演在刻画六爷这个典型的老炮儿形象时所安排的情节。六爷有股劲儿，但终究他的时代已经过去，顽固挣扎的老炮儿身上注定再也不会流动起新鲜的血液，而心脏冠脉中血液流动的终止，也结束了他的生命。
    六爷们，治疗冠心病这事儿还是要相信科学，听医生的话，没错儿。
    （作者：北京安贞医院心内科12病区主治医师）