前列腺癌的放射治疗包括外放疗( 常规照射、三维适形放疗、调强放疗) 和近距离放疗( 组织间粒子置入) 。放射治疗已成为一种可治愈局限性前列腺癌的方法，具有疗效确切、适应症广和并发症少等优点，适用于各期前列腺肿瘤的治疗。早期患者通过放射治疗，病情局部控制率和10年生存率与前列腺根治手术相似。近年来三维适形放射治疗、调强放疗技术的发展，使得局部肿瘤照射剂量进一步降低，精准率进一步提高，同时显著降低胃肠道、泌尿系统毒性风险，因而成为目前推荐的治疗手段。
一、前列腺癌外放疗范围与剂量
由于前列腺癌往往呈现多灶性，容易侵犯两叶，所以大体肿瘤靶区（CTV）应包括整个前列腺。低危患者( PSA＜10ng /ml，PSA是前腺癌的特异性标志物) 中仅有不到2%存在前列腺包膜受侵和精囊受侵；对于中危患者(PSA10～20ng /ml)，前列腺边缘外扩5 mm； 高危患者(PSA＞20ng /ml、Gleason≥8分、T≥T3a) 中27%存在精囊受侵，因此精囊应纳入CTV，且精囊边缘应外扩2 cm。
由于前列腺位于膀胱和直肠之间，采用常规的放疗技术时，无论是前后对穿还是加两侧野的四野照射技术均不可避免地使大部分膀胱和直肠包括在放射视野内，因而靶区剂量的提高受到限制，一般为64～68Gy。
2009 年，研究者通过对7项前列腺癌高剂量与常规剂量照射的随机对照研究进行分析的结果显示，无论对低危、中危、还是高危患者，大剂量放疗均能显著降低生化复发率，但不能提高总生存时间。
对301名T1-T3期前列腺癌患者进行剂量递增试验，与70Gy的低剂量照射相比，78Gy 的大剂量放疗可降低生化复发率(复发率P<0.4%) ，这种获益在PSA＞10ng /ml的患者更为显著( P<0.1%)。研究显示，照射剂量加大可提高局部控制率，并降低生化失败或临床失败率。
但是，前列腺区剂量的提高可能加重患者胃肠道、泌尿系统毒性反应。研究者观察了局限期前列腺癌应用81Gy的强调放疗（IMRT）的疗效及毒副作用，低危、中危、高危组无生化失败生存率分别为85%、76%、72%，Ⅱ级以上直肠、泌尿系毒性反应发生率分别为2. 6% 和12%，说明该剂量应用强调放疗技术治疗前列腺癌是安全、有效的。
二、前列腺癌外放疗联合内分泌治疗
对于局限性低危前列腺癌患者，单纯根治性放疗能使生存率达到60% 以上。但对于中危及高危患者，单纯放疗可能不足以根治肿瘤。
内分泌治疗方案采用戈舍瑞林和氟他胺，在放疗前和放疗中各应用2个月，盆腔照射剂量为45Gy，前列腺区加量20～25Gy，结果显示与单纯放疗相比，联合应用4 个月的新辅助内分泌治疗可明显提高肿瘤的局部控制率，降低患者的远处转移率和疾病相关死亡率，并且不提高心脏事件发生的风险。
临床研究了1979 例PSA≤20 ng /ml 的前列腺癌患者，结果显示，与单纯放疗相比，放疗联合4个月的内分泌治疗显著降低局限期中危组患者10年的疾病相关死亡率( P=0.4%) ，同时改善总生存率( 61% )。
研究局部晚期前列腺癌患者内分泌辅助治疗的使用时间，发现放疗联合长程激素治疗(3年)与联合短程激素治疗（6个月)相比，可明显提高患者的总生存率，降低疾病特异死亡率，并且不会提高前列腺癌无关死亡率和心血管死亡率。
可见，对于早期低危前列腺癌患者，可单纯应用根治性放疗，中危患者应在放疗基础上联合应用4～6个月的内分泌治疗，而对于高危、局部晚期患者而言，放疗联合长程内分泌治疗是其标准治疗方法。
三、前列腺癌术后放疗
前列腺癌根治性手术治疗亦为早期前列腺癌的标准治疗手段之一。在美国大约有三分之一的初治前列腺癌患者选择手术治疗，但术后有40%左右的患者出现前列腺包膜外受侵、切缘阳性、淋巴结阳性等不良预后因素。
研究者将1005名接受前列腺癌根治性手术后包膜外扩展或切缘阳性患者随机分为放疗组(瘤床区60Gy) 和观察组，中位随访5年、10 年时报道的结果均显示，术后放疗可明显提高患者的局部控制率、生化无进展生存率和5 年的临床无进展生存率。
对于预后较好的患者，尽管单纯前列腺癌根治性手术已取得较好的疗效，但仍有约40%的患者术后出现复发，其中约15% 的患者将最终死于局部复发或远处转移。相对于影像学可见的局部复发或远处转移的证据，PSA 监测能够提前6 ～48个月提示复发，目前多将血清PSA 水平连续两次≥0.2 ng /ml 定义为生化复发。出现生化复发后首先要评估有无临床可见的病灶和远处转移。对于进行过根治性手术且既往未行放疗的局部复发患者，放疗仍为有效的局部控制手段，但所需剂量较辅助放疗稍高，也会带来较强的毒性作用。
四、前列腺癌放疗毒性作用
前列腺癌外放疗是前列腺癌很重要的治疗方式。然而每一种治疗方法都有其缺点，前列腺癌随着放疗剂量的增大，可能出现泌尿系统和肠道系统毒性作用及性功能障碍。放疗引起的副反应因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异，选择放疗必须加以重视。
1.放射性急性皮肤副作用为红斑、皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处；
2.泌尿系统副作用包括：尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等；
3.胃肠副作用包括：暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1％；
4.其它副作用包括：耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1％；
虽然前列腺癌发病率很高，但21 世纪随着早期筛查以及各种治疗手段在临床上的积极开展，死亡率降低了约40%，其中放疗起到了至关重要的作用。理论上单次大剂量照射会提高疗效，但晚期毒性可能较重，因此放射治疗需全面考量。
参考文献：
【1】《癌症进展》2014 年1月第12卷第1期，《前列腺癌的放射治疗》。
【2】《当代医学》第六卷第八期，2008.8，p46～50，《前列腺癌的放射治疗》。
【3】《前列腺癌》张勇，吴建辉，彭利主编，河北科学技术出版，2007.01。
