张建平，教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任。
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宫颈机能不全是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出。宫颈机能不全是导致孕中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则会反复发生。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上改善了围产结局。今日课堂就由中山大学孙逸仙纪念医院的张建平教授来带领大家一起学习宫颈机能不全的前因后果及宫颈环扎手术的相关问题。
一、宫颈机能不全的病理生理
患者出现宫颈机能不全的机制是不明确的，其中，宫颈锥切、LEEP治疗、为了终止妊娠所行的宫颈机械扩张、产科裂伤为其发生的高危因素，其它诸如先天性苗勒氏管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏、宫内已烯雌酚暴露等因素则并无特异相关性。
二、宫颈机能不全的诊断要点
1、孕中期超声评估宫颈长度及识别宫颈缩短：此项指标并非为宫颈机能不全的特异性标志，仅部分宫颈缩短为宫颈机能不全所致，且增加了早产的风险。
2、非孕期妇女行诊断性试验是有参考性价值的，其中包括Hegar或Pratt宫颈扩张器估计宫颈扩张情况、宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数，、子宫输卵管造影、宫颈球囊牵引摄像、球囊回弹试验等，但这些诊断性试验均未经严格科学验证，所以不能直接用作诊断。
三、宫颈机能不全的治疗
1、非手术治疗包括基于B级证据的保守处理：限制活动、卧床休息、骨盆支持器的应用，以及阴道子宫托的应用，因证据有限，对于高风险患者的潜在收益不大。
2、宫颈机能不全的手术治疗
阴式宫颈环扎术（TVC）：可分为McDonald术式及改良Shirodkar术式，如下图所示：
经腹宫颈环扎术（TAC）：适用于解剖局限无法行阴道环扎术，例如宫颈切除术后的患者；既往有经阴道环扎术失败导致孕中期妊娠丢失者。手术方式可以选择开腹手术或腹腔镜手术。选择手术的时机一般在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或非孕期。缝线可以保留至剖宫产时再拆除。
四、宫颈机能不全宫颈环扎术的指征
1、病史指征环扎术（预防性、选择性手术）：适用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者（B级证据），手术时机为孕13-14周。
2、体检指征环扎术（紧急性、补救性手术）：适用于无产兆、进行性宫颈扩张和胎盘早剥者，需除外子宫高反应性、羊膜腔感染。如果技术允许的情况下，在充分的风险告知后，单胎妊娠者行补救环扎术是有益的。
3、超声指征环扎术（应激性手术）：两个多中心研究显示：对于高风险患者在孕16周-24周连续阴式超声监测是安全有效的，可以避免一半以上病史指征的环扎术。适用于既往单胎、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈缩短于25mm者。
对于偶然发现孕中期宫颈短、无单胎早产史、LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常者，以及基于B级证据的双胎妊娠、超声宫颈短于25mm者，是不推荐宫颈环扎手术的。
五、宫颈环扎术并发症，可总结如下：
宫颈环扎术后应用抗生素及保胎药物不能改善手术效果（B级证据），且不必要术后继续超声监测宫颈长度。阴道McDonald环扎术，在无并发症的情况下，可以选择在孕36-37周拆除缝线，择期剖宫产者可在术中拆线，但需警惕术前临产者，要及时拆线，防止宫颈裂伤。
宫颈环扎术并发胎膜早破者，基于小样本回顾性研究表明：保留环扎线超过24小时有利于延长妊娠，但不推荐延长预防性抗生素应用超过7天，拆除或是保留缝线都是可以的。
术后早产临产者应及时拆除缝线，若宫颈改变、有痛宫缩、阴道流血增加则推荐拆除缝线。
最后，宫颈机能不全宫颈环扎手术指南推荐和总结如下：
1、基于良好和一致的科学证据（A级）
a、单胎、<34周自发早产史、短宫颈：推荐环扎术；
b、无自发性早产病史、短宫颈：环扎术不能显著降低早产发生。
2、基于有限的和不一致的科学依据（B级）
a、某些非手术治疗方法（包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器）的有效性没有得到证实；
b、两种阴式环扎术效果相当；
c、不推荐双胎、宫颈长度短于25mm患者环扎术；
d、抗生素、保胎药物都不能改善宫颈环扎术的效果；
e、病史指征环扎术。
3、基于共识或专家观点
a、环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前；
b、经腹的环扎术指征：有环扎术指征，宫颈解剖局限无法施术（如宫颈切除术）；经阴道环扎术失败导致孕中期妊娠丢失；
c、紧急环扎术：排除子宫高反应性、羊膜腔感染；对单胎妊娠有益；
d、无合并症的阴道环扎术孕36-37周拆除环扎术；择期剖宫产术者应在术中拆除环扎线，需注意术前临床可能；
e、McDonald环扎线可在门诊拆除。
审校编辑：王小芳
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