武侯区探索以患者为中心的家庭式医疗服务模式——
9月21日一早，李沁为自己量完血压，便收拾东西准备出门——今天是她到社区卫生服务中心定期检查的日子。
75岁的李沁家住成都市武侯区跳伞塔街道办事处成科路社区，因为身患高血压，过去没少往医院跑，但最近，她的身体状况稳定下来，“按照医生嘱咐吃药锻炼，现在血压值基本都保持在正常状态。”
她口中的“医嘱”，来自武侯区实施的基层医疗机构全科医生服务团队签约管理服务模式。
在人口老龄化加剧的当下，武侯区试图通过这一模式，探索通过医疗供给侧改革提升健康服务水平，让慢性病病人看得起病，能得到更为妥善的照料和护理。
□本报记者 吴晓彤 蒋君芳
角色转型
全科医生团队服务居民
“我身患糖尿病多年，以前只要出院回家病情就会加重。”74岁的姚玉冰说，由于自己不懂得如何管理慢性病，不得不反复回医院治疗，麻烦不说，号还难挂。“当前，辖区患有糖尿病等慢性病的老人呈井喷式增长，如何帮助他们克服病痛，是我们卫生服务中心亟待解决的难题。”跳伞塔社区卫生服务中心主任李勇介绍，跳伞塔街道常住人口6.9万人，其中慢性病病人达9千余人，医疗健康服务总体供给质量不高，与居民的健康需求存在较大矛盾。
2012年起，跳伞塔社区卫生服务中心先后多次考察欧美的先进医疗服务模式，最终与美国犹他大学医学院确立合作关系，引入在北美有40余年发展史的PCMH医疗服务模式（即“以患者为中心的家庭式医疗”），摸索出了社区卫生服务中心参与病人健康干预的办法。
紧接着，卫生服务中心按照7个社区划片组建了7个全科医生服务团队，每个团队由全科医生、专科医生、中医师、检验技师、护士、营养师等组成。
去年底，姚玉冰成为武侯区实施的基层医疗机构全科医生服务团队签约管理服务模式的首批签约病人。签约后，姚玉冰全面接受了服务团队对她的系统性健康干预，减少了像以前病情反复就去大医院的各种烦恼。
互联网+医疗
病人足不出户享受健康服务
在转型服务模式的同时，跳伞塔社区卫生服务中心还联合科研机构研发了“全科医生服务团队签约管理服务平台”，提供“互联网+医疗”的增值服务。
李勇介绍，该平台包括信息收集、健康评估、设计健康计划等七个环节，涉及疾病康复的全过程，医生可以持续跟踪病人健康状况，通过即时通讯系统提供远程健康管理服务。
今年初，姚玉冰为照顾孙女搬离了跳伞塔社区，服务平台就为她省去了不少麻烦：她每天用远程诊疗设备测血糖血压，将检测结果通过手机APP上传至管理服务平台，除了拿药和定期检查，几乎不用到医院。
更让姚玉冰感到放心的是，全科医生服务团队会完善病人的基础健康档案，对病人的健康状况进行适时监测，然后利用大数据对病人的适时诊疗指标进行分析，制定有针对性的康复计划，对病人的饮食、运动、心理等方面实施生活方式的全面健康管理。“过去基层卫生医疗机构与大医院都是以看病治疗为中心，没有区分定位。”李勇说，通过探索全新的全科医师执业方式和服务模式，让基层卫生医疗机构找到自身的合理定位，才能更好地提升健康服务水平，也为形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗新常态奠定基础。
