高回扣下的高药价
名家专栏/刘谦，医药作家，微信号rogerjx720
在俗称“平安夜”的昨天，中国最有影响力的媒体——央视用十六分钟专题报道“药品回扣泛滥”暗访，明摆着就是让一些人新年不太平。之后人民日报和几乎所有主流细纹媒体都迅速跟进，就说明了这一点。
联想到三年前，也是“新闻直播间”这个节目连番报道了GSK事件，掀起了医药行业持续时间最长的整顿。作为政府的喉舌，此时做此报道可能也暗藏深意。
因此医药同行们此时需要多问几个为什么，才能明白央视报道后的巨大冲击。
药品回扣存在已久，早就是行业公开的秘密，药企知道，医院知道，政府知道，患者知道，所谓记者号称“历时8个月调查了6家医院后终于揭开的秘密”其实有些夸张。但这个说法透露的含义是央视的报道并非常规新闻监督，而是计划已久，甚至是配合政策有意为之。虽然上海与湖南卫计委及时表态要严查严打药品回扣，显然冲击波不会局限于此。
药品回扣是医疗体系老大难问题中少有对其原因争议不多的话题，例如医院靠药品养活，医生收入低，药品价格虚高，药企和医药代表唯利是图等。但这些观点实际也有很多逻辑问题，比如医院靠药品养活跟医生拿药品回扣是两回事，就算医药分开后医院零差价卖药，药企给医生的开药提成仍然存在；医生收入低确实加大了回扣的吸引力，但大城市三甲医院很多科室收入相当不菲，药品回扣仍然大行其道，高薪只是养廉的必要条件，可不是充分条件；药企和医药代表的工作都是商业行为，趋利是正常的，但不等于就一定要给回扣。
为什么西方国家药品回扣几乎绝迹，甚至中国民营医院的医生也很少有拿药品回扣的？所以对药品回扣的认识，我们还要关注一下的六个看点。
1. GSK事件后为什么回扣仍然猖獗？
央视三年前不遗余力报道GSK事件，核心也是药品回扣。三年后的报道还是回扣猖獗，有药品给医生的提成比例居然高达40%。GSK事件后外资药企确实大幅收紧了营销合规监管，但对国内药企影响不大，尤其是大包小包模式更是变本加厉。说明这么多年的医药行业治理整顿，医疗机构的行风建设、七不准等规定都没有抓住要害，也说明医药回扣问题的顽固性和复杂性，它背后是医疗体制盘根错节的各种利益，关键甚至都不在药企，也绝非几招简单方法或者运动整风可以奏效的。
2. 打击回扣的关键是不是医药代表？
看似药品回扣都是通过医药代表的手送出，但他们只是产业链中最表面的一层，也是行业最卑微的一群、最多算是代理人。很多医院保安长期以抓医药代表为乐，几乎所有医院都明晃晃贴着“医药代表不得入内”的告示。但这种猫捉老鼠的游戏完全无效，反而影响了正常的药企与医生在诊治用药的沟通合作，中国的药物安全性警戒、上市后临床研究和患者教育管理上的种种滞后就是表现。
央视暗访中“出镜”的几个医药代表从架势来看更像是中小药企或者代理商的业务员：电脑统方，开口就是提成比例，对产品几乎没有介绍。这些人跟国际通行的医药代表完全不对等，后者在医药互动，学术传递和临床服务的价值完全被前者的恶行玷污，以至于医改先锋詹积富干脆明说要让三百万医药代表下岗。
打击医药代表手段很简单，见成效也很容易。他们本来就是行业蝼蚁，力量微弱但生命力顽强。风头过后有人一招呼，很快就改头换面卷土重来。靠打击医药代表来遏制回扣，只能是做做样子唬唬人。
3. 药价降下来是否就断了回扣空间？
有人认为回扣盛行的关键是药价虚高，降价就能断了回扣的后路，这个又犯了图样图森破（too young to simple）的错误。药品对应的是无价的生命，研发制造又非常困难，药品种类成千上万，药价多少合适没有客观标准。除非免费，否则社会上都有人嫌贵或者用不起。想把药价降到刚好杜绝回扣又不影响药企正常利润是不可能的，真实情况往往是胆子大的药企折腾出些伪新药继续来谋取暴利，真正创新药得不到医保支持，廉价老药没人肯生产最后患者得花数十倍高价去黑市购买。中国整体药价水平在全世界都是偏低的，偏高的是某些无效的神药、质量低劣的仿制药和部分过专利的原研药。
跟回扣不一样，药价定多少合适还真是全世界的难题，就别指望降价能消灭回扣了，搞不好把医药工业全消灭了，代价更大。
4. 药品回扣的真正根源在哪里？
药品回扣是医疗医药复杂利益诉求的表现，它屡禁不绝的原因除了以上这些，更重要的还包括：医药企业和同类品种过剩，审批过多就会带来恶性竞争，而回扣就是竞争力的最佳补品；更大的问题在于公立大医院的垄断，如果医疗资源过于集中，医院之间缺乏竞争，必然会造成有处方权的医生以权谋利，商业保险的缺失又少了一个可以制约医院的对手。以药养医的体制和医生地位的低下，医患长期过度用药的不良习惯，社会对商业贿赂的普遍宽容也是原因之一。
5. 还能不能彻底根除药品回扣？
既然是个系统问题，就必须多种手段齐抓共管。
比如，仿制品一致性评价+临床试验检查+新药注册改革+医保支付价+临床治疗路径+招标+两票制+营改增+医药分开+打击商业贿赂+三医联动真的全部落实，对药品回扣能起到很大遏制。但要根除回扣，还必须社会办医和商业保险同时成熟，外加公众对商业贿赂的容忍降低才行。路很长，得医改带着一起飞。
6. 央视回扣门报告对医药行业有何影响？
鉴于央视观点往往代表官方态度，虽然疾风骤雨的运动并不能根源上解决问题，但可以预见的是报道后各级政府和医院会掀起一波打击回扣的运动，简单快速见效的手段还是首选。招标降价和两票制推行的反对意见也会少很多，好药和坏药都一样要大幅砍价；打击医药代表的力度会加大，抓几家药企做典型来批判也说不定。接下来医保支付的监管会加强，马上要公布的新医保目录也不会对销量刺激太大。
总之央视的新闻再次给医药行业和药价定了调——药价还是太高，不降不足以去回扣；也给老百姓强化了医生和药企的“黑心形象”，让医药行业的发展再次蒙上阴影。对于我们无法左右的大环境倒多虑无益，倒是药企得想想以后跑医院更难，这一大批医药代表该怎么转型？