不孕症的病因之子宫内膜炎

原创 彩虹猫66 付虹大夫
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31岁的俊秀（化名）已经和老公要了2年宝宝，可是她的肚子一直没有动静。

无奈之下她和老公一起去医院就医。
仔细询问了他俩的病史，我给他们开了相关的化验检查，寻找病因。
经过化验、检查，俊秀的卵巢储备功能正常，排卵正常，输卵管造影也提示她的双侧输卵管通畅，她的老公精液化验也正常。
只有俊秀的B超提示子宫内膜回声不均，经过3个周期的B超监测排卵和指导同房。俊秀依然未孕，我建议她做宫腔镜检查。
宫腔镜下，俊秀的宫腔形态也大致正常，双侧输卵管开口可见。

但是诊刮子宫内膜病理回报有问题，送检的子宫内膜呈增殖期改变，伴慢性非特异性子宫内膜炎，免疫组化结果：CD138（+），CD38（+）。

俊秀目前的诊断就是慢性子宫内膜炎，导致她不孕症的病因我们分析也是这个疾病。
“只是一个慢性的子宫内膜炎，对怀孕有那么大的影响？还会导致“不孕症”？”俊秀的疑问也代表了很多女性朋友的疑问。
但付虹医生的回答就是肯定的。
子宫内膜炎是子宫内膜受感染后炎症调节紊乱所致的内膜疾病。临床上可将子宫内膜炎分为急性和慢性，但与不孕症最相关的是慢性子宫内膜炎（CE）。

胚胎着床的过程包括一种炎症的生理过程，这一过程涉及到如白细胞、细胞因子、趋化因子和其他子宫内膜因子等炎症介质。所有这些细胞及其介质在调节免疫反应和滋养细胞生长方面起着基础性作用。慢性子宫内膜炎（CE）的存在可以改变子宫内膜的容受性，使子宫内微环境不适宜正常的胚胎着床。在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%~56.8%，其中反复种植失败中约为14.0%~67.5%，复发性流产中约为9.3%~67.6%。
“可是付医生，我没有什么不舒服的表现，只是偶尔出现白带增多，宫腔镜下你不是也说看起来好好的吗？你怎么就断定我得了子宫内膜炎？”俊秀问道。
对此我的回答就是：“CE患者的临床症状轻微，常表现为无症状，或阴道异常流血、白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。因此，目前诊断CE主要依靠实验室检查如苏木精-伊红（HE）染色和浆细胞染色等，以及通过宫腔镜直视下观察子宫内膜的变化。宫腔镜下CE患者子宫内膜的表现包括：局灶或弥漫性腺体周围充血，形成典型的草莓征；间质水肿（增殖期子宫内膜苍白增厚）；多发小型内膜息肉（带蒂、伴黏膜层血管突起，直径小于1mm）。俊秀的宫腔镜下的表现的确不典型，但是我们要知道采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标志物进行免疫组织化学（IHC）染色是目前诊断CE最可靠的方法。送检的她的子宫内膜伴慢性非特异性子宫内膜炎，免疫组化结果：CD138（+），CD38（+）。这也就确诊了。”我解答道。
与其他慢性炎症类似，CE改变了内膜中免疫细胞、上皮细胞和间质细胞的分布和功能，从而可能干扰蜕膜化进程，影响子宫内膜容受性，造成反复种植失败和复发性流产。

目前CE的主要治疗方法是口服抗生素治疗，一线用药是广谱抗生素——多西环素。有文献报道，经多西环素（200mg/天）治疗14天后，CE的治愈率达92.3%（108/117），剩余9例患者采用左氧氟沙星（400mg/天）和甲硝唑（500mg/天）联合用药治疗14天，总体的治愈率达99.1%。
我给俊秀开了多西环素，叮嘱她一定要完成14天的治疗疗程，复查没有问题，再考虑备孕的事情。
参考文献：《不孕症合并慢性子宫内膜炎的诊治》《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(6):488-491