本期关键词：降低阴道分娩并发症发生率
解读专家：国家产科专业医疗质量控制中心 乔杰 赵扬玉
案例
一位33岁的孕妇，孕期平顺，各项化验和检查结果无异常，在孕41周来到北京大学第三医院。
入院后评估显示，孕妇超声检查胎盘位置正常。考虑到孕妇有既往两次清宫术、宫腔粘连松解术，有胎盘粘连或胎盘植入致产后出血的风险，因此医院完善相关准备，并制定可快速启动的救治方案。
果然，在胎儿娩出后，产妇在短时间内阴道出血迅速增加，经探查宫腔，被高度疑诊为胎盘部分植入。医护人员根据预案快速、有序采取相应措施止血，产妇得到成功救治。
该病例为一例典型的胎盘植入所致的产后出血，其出血特点为快速、迅猛、出血量大，幸好医生在分娩关键节点进行了安全核查，事先有预判，相关措施准备充分，反应迅速有序，救治措施快速到位，最后保障了母婴安全。
现状：
并发症防治存在诸多不足
阴道分娩是一个自然的生理过程，通常不需要特殊的医疗干预，对于大多数女性而言，这是最理想的分娩方式。但由于分娩本身存在诸多不确定性，孕产妇个体情况也千差万别，所以阴道分娩产程中仍可能随时会突发母胎风险问题。
阴道分娩常见并发症以产后出血和产道裂伤为主。发达国家女性经阴道分娩后的出血发生率为0.8%~7.9%，阴道Ⅲ度裂伤发生率为1.7%~5.9%。据文献报道，我国阴道分娩后并发症发生率相对较高，产后出血发生率为0.9%~15.4%，阴道裂伤发生率为0.1%~12.9%，地区间和医院间差异明显。
近年来，我国在降低孕产妇和新生儿死亡率、提高医疗质量方面已经取得巨大进步。但如何进一步减少可预防的阴道分娩并发症，尤其是严重并发症，对于持续保障母婴生命安全具有重要意义。为实现这一目标，有必要制定基于区域、机构和个体水平，多方位、多学科的预防管理策略，强化产科质量安全管理。
当前，阴道分娩并发症的防治存在一些不足之处，需要引起重视。
需要不断完善分娩安全管理规范。近年来，医疗质量安全制度已经在各级医院建立，但少部分助产机构仍存在分娩安全管理不规范的问题。如，未能规范进行分娩前评估和产房安全核查，分娩期产程监测和管理不严格、应急处理不及时等。
需要严格落实妊娠风险筛查评估。产后出血常见高危因素，包括多胎妊娠、巨大儿、多次宫腔手术操作史、贫血、妊娠期高血压疾病、既往有血液系统疾病等；产道裂伤的高危因素，包括巨大儿、肩难产及器械助产等。其中，部分因素可在孕期和分娩前识别。目前，孕妇妊娠风险筛查评估和分级分类管理已经在许多地区和机构实施，但一些地区仍未有效建立孕期规律产检制度，部分助产机构对高危因素的认识、筛查和评估不足，不利于妊娠风险的有效预防。
需要持续缩小助产技术水平差距。助产技术水平关系到阴道分娩并发症的防范和处理是否及时得当。我国阴道分娩助产技术仍然存在地区间和医疗机构间的差异，一些助产机构在助产技术方面仍需提高，包括提高器械助产操作水平、第三产程管理和止血技术等。
应对：
风险评估和预防先行，安全管理和技术提升并重
各医疗机构应联合产科及相关部门，充分评估本机构阴道分娩并发症发生现状和原因，规范阴道分娩并发症的临床诊断，把真正的产伤问题暴露出来，并运用质量管理工具，精准分析并发症风险点和关键环节，从孕期和产程管理、助产能力、风险评估和预防等多个关键点入手，制定改进措施并落实，减少可预防性阴道分娩并发症的发生。
组织建设。组建由医务、产科、新生儿科、护理等部门组成的专项工作小组，摸清本机构阴道分娩并发症发生现状，梳理阴道分娩并发症防治方面存在的管理、技术问题，利用PDSA等质量管理工具，制定和完善医院分娩安全管理和并发症防治制度，确定质量改进目标，设计方案，推动、指导和监督项目实施。
明确重点。对本机构阴道分娩并发症做细致梳理，针对发生率高、危害性大的并发症，制定专项防治策略。
剖析原因。可从管理、技术和服务对象三个方面，剖析阴道分娩并发症发生的主要原因，了解孕期和围产期管理的薄弱环节、助产技术的不足之处，以及针对不同特征分娩人群的管理特点。
确立目标。掌握本机构历年阴道分娩并发症的发生率和变化趋势，在此基础上，根据自身资源和能力，确定降低阴道分娩并发症的具体改进目标，并运用质量管理工具，根据重点病种和原因分析，确定质量改进具体方案。
优化管理。针对管理方面的薄弱环节，提出助产管理流程优化方案，包括孕妇妊娠风险筛查和评估、孕妇分级分类管理、阴道分娩手术助产指征判断、产房安全核查、分娩期产程管理、应急处理预案制定、MDT团队组建和启动等。完善病例讨论制度，加强病程监测和术前讨论，注重临床检查和症状观察中的每一个细节，防范不良事件的发生。在发生不良事件后，应及时总结经验，持续改进。
加强培训。围绕医院分娩期常见并发症及技术弱项，定期开展相关诊疗指南及技术操作规范的培训和再教育，主要涵盖阴道手术助产、产科出血、产道裂伤、分娩管理及孕期保健等主题。
注重预防。将阴道分娩并发症预防关口前移，加强高危孕妇孕期管理和风险筛查，包括孕妇体重监测和管理，贫血、妊娠期糖尿病和子痫前期等疾病的预防、早期识别和管理，产前高危因素筛查和相应助产方案制定等。以孕产期保健、安全分娩为重点，广泛开展健康教育和健康促进项目，加强孕妇自我管理指导。
信息质控。建立本机构产科医疗质量与阴道分娩并发症获得性指标的监测及评价机制，改善数据质量，提高获取质控数据的能力，加强数据信息的挖掘、利用和反馈，推动质控工作信息化、精细化、科学化，建立激励约束机制，指导和监督项目实施。
