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因乳腺肿块而住院 没想到一下查出三个部位不同的癌

发布:2019-04-08 06:04 | 来源:健康日报网 | 查看:
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摘要: 近年来,临床工作中遇到的多原发癌越来越多,这些病例的处理与决断非常值得临床医生总结与探讨。金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明遇到的这例可以用极

  近年来,临床工作中遇到的多原发癌越来越多,这些病例的处理与决断非常值得临床医生总结与探讨。金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明遇到的这例可以用“极其罕见”来形容。一个病人同时发生了三个部位不同的癌:右乳腺浸润性导管癌、右上肺炎性肌纤维母细胞瘤、两下肺浸润性腺癌。而这些癌魔的最终确诊,却耗费了专家不少的心血。

  因乳房肿块入院治疗

  磐安的包女士今年才44岁,去年9月初,为了一年前发现右侧乳房肿块的事,她下决心住院查个明白。当时她入住金华市人民医院肿瘤外科,那时她还有点咳嗽症状。

  入院后,乳腺彩超及MRI显示,她的右乳外侧象限约5厘米的不规则肿块,BIARDS分类为4C类,结合体格检查基本可确定为乳腺癌。更糟糕的是,她的胸部CT检查也有异常,右上肺有一结节,实性,密度高,边缘清楚,直径约1厘米,两肺下叶还有斑片状磨玻璃影。考虑她有咳嗽症状,所以当时觉得可能是两肺下叶感染性病变,给予头孢美唑+来立信抗炎治疗12天,咳嗽症状有改善。包女士宽下心来,以为肺部应该没什么问题了。

  对她那个乳房肿块,医生先给她进行了乳房肿块穿刺活检,结果确诊为“浸润性导管癌,部分黏液癌”。考虑到肿块较大,就先予以AC方案化疗两周期,但肿瘤缩小不明显,于是去年10月底就进行了“右乳腺癌改良根治术”,术后又做了一周期的AC方案化疗。

  乳腺癌术后不久

  又发现肺部结节有异动

  前几天,她又来到医院,准备再次化疗,没想到复查了胸部CT后发现,其右上肺结节较3个月前明显进展,直径从1厘米发展到1.5厘米。而两下肺病变较前似略有改善,但改善程度有限。

  当经验丰富的金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明接手这个病例时,也觉得颇为棘手。归集一下,主要有以下几方面。

  第一个问题:右上肺结节是良性还是恶性的?

  良性的依据:病灶边缘较为光滑,密度相对均匀。

  恶性的依据:随访中有增大。

  他的意见:右上肺结节考虑恶性。

  第二个问题:右上肺结节是原发的,还是转移的?

  原发方面考虑:右乳腺癌,手术前后都进行了AC方案化疗,若是转移性的,结节应该缩小改善,至少应该稳定的可能性大些,但现在治疗期间反而有进展,与转移性的不太符合。

  转移性方面考虑:已经确诊为乳腺癌,右上肺病灶边缘光滑,转移性的可以类似表现,而实性的肺癌,原发的多有分叶或毛刺征。当然,小细胞癌或黏液腺癌可以较为光滑;虽然多原发癌也较为常见,但有原发癌的,总要先考虑转移性,至少要注意这方面。

  他的意见:倾向原发癌,恶性度较高。

  第三个问题:两下肺病变考虑什么问题?

  两肺下叶广泛磨玻璃影,从就医之初就存在,经过抗炎治疗无明显改善,体温正常,咳嗽有,但痰不甚多,血白细胞总数、中性粒细胞、血CRP等均基本正常或轻微升高,首先考虑肺间质性炎症,至少不考虑急性肺炎,也可能为机化性炎症或特殊类型的感染。若后面考虑胸部手术,则需要血气分析及肺功能检查来评估手术时呼吸功能方面的风险。但短期内想通过抗炎治疗来达到明显改善的目的是几乎不可能的。

  第四个问题:是否需要进行肺部手术?

  患者乳腺癌术后,在化疗期间右上肺病灶进展,如考虑原发,分开看,乳腺癌没有腋窝淋巴结转移,为早中期;肺癌,纵隔内无显著肿大淋巴结,病灶才1.5厘米,也是相对早期,有手术指征;若是转移,那么最好术前做一下PET-CT以排除其他部位还有没有转移灶,单发转移而化疗又不敏感,取得病理以确定并切除病灶也是可选项。PET-CT检查,提示:右侧乳腺癌术后;右肺上叶结节,考虑转移;双肺间质性改变,考虑癌性淋巴管炎可能。

  这个检查结果让叶建明惊愕,“怎么回事?右上肺结节考虑恶性是意料之中的,他处没有转移也是好事,但怎么两下肺考虑癌性淋巴管炎?乳腺癌转移?右乳腺癌,腋窝淋巴结21枚都阴性,而转移到两肺下叶肺内淋巴管?什么途径?如何走行?怎么解释?”

  为了解开谜团,他咨询了上级医院的乳腺外科教授,告知有碰到过这样的情况,极少见;咨询了影像专业的教授,告知从影像上看,符合癌性淋巴管炎,但一般两肺广泛发生,而只在下叶明显似乎不是十分符合;咨询了呼吸内科教授,告知考虑机化性炎症可能为大,癌性淋巴管炎不是太像。

  谨慎起见,又再复查了降钙素原、血常规及CRP,均正常。如此可见,“两下肺为癌转移”的观点没有确定依据,因为PET对于炎性疾病也可能出现假阳性结果。

  他的意见:倾向手术。

  第五个问题:若选择手术是否吃得消?

  不利因素:患者乳腺癌术后、两下肺感染性病变(影像上的表现)、仍有咳嗽及咳痰情况、肺功能欠佳。

  有利因素:包女士年纪轻,能一口气走上5楼,血气分析结果基本正常,炎症相关指标基本正常,考虑两下肺并非急性感染。

  他的意见:手术能够耐受的可能性更大。

  第六个问题:手术方式如何选择?

  比较理想的方式是先右上叶结节局部切除送术中快速切片检查,若是浸润性导管癌,那么考虑乳癌转移,只楔切就可以;若是其他类型,那么考虑原发的,需要进一步行上叶切除并清扫淋巴结。但是也存在以下问题:右上肺结节位置偏深,楔形切除有一定困难,而且增加手术费用;两肺下叶病变到底是什么不知道,仍有是癌性淋巴管炎的可能存在。

  他的意见:进胸后先下叶部分切除活检(以取靠近膈面病变明显处为宜),送术中快速切片检查;同时做好上叶切除的前期工作(比如游离下肺韧带、清扫纵隔淋巴结、游离肺静脉及肺动脉等);若下叶非肿瘤性质,则上叶切除加淋巴结清扫;若下叶为癌性淋巴管炎,则上叶争取大点的楔形切除,以送病检,手术为姑息性。

  原来是三个独立的恶性肿瘤

  周密准备后,上月底,包女士又一次进了手术室。

  叶建明说,进胸后发现整体组织水肿较为明显,下叶为甚,感觉有些“水汪汪”的,先胸腔镜下切除了一小块下叶送检。再游离下肺韧带,并第9组淋巴结采样,游离上肺静脉时发现组织较脆,也略水肿,考虑化疗后组织造成影响,为安全起见适当延长切口拟在胸腔镜辅助下解剖切除右上叶。术间报告:下叶为浸润性腺癌,不像乳腺来源,于是改上叶楔形切除后关胸。

  几天后,终于等来了石蜡病理报告:居然是三个独立的恶性肿瘤,乳腺是浸润性导管癌,淋巴结未见转移;右上肺是炎性肌纤维母细胞瘤,低度恶性的肿瘤;右肺下叶是结节型微浸润腺癌(贴壁生长型)。从影像表现看,推测左下叶也是一样类型的癌。

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