近年来，临床工作中遇到的多原发癌越来越多，这些病例的处理与决断非常值得临床医生总结与探讨。金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明遇到的这例可以用“极其罕见”来形容。一个病人同时发生了三个部位不同的癌：右乳腺浸润性导管癌、右上肺炎性肌纤维母细胞瘤、两下肺浸润性腺癌。而这些癌魔的最终确诊，却耗费了专家不少的心血。
因乳房肿块入院治疗
磐安的包女士今年才44岁，去年9月初，为了一年前发现右侧乳房肿块的事，她下决心住院查个明白。当时她入住金华市人民医院肿瘤外科，那时她还有点咳嗽症状。
入院后，乳腺彩超及MRI显示，她的右乳外侧象限约5厘米的不规则肿块，BIARDS分类为4C类，结合体格检查基本可确定为乳腺癌。更糟糕的是，她的胸部CT检查也有异常，右上肺有一结节，实性，密度高，边缘清楚，直径约1厘米，两肺下叶还有斑片状磨玻璃影。考虑她有咳嗽症状，所以当时觉得可能是两肺下叶感染性病变，给予头孢美唑+来立信抗炎治疗12天，咳嗽症状有改善。包女士宽下心来，以为肺部应该没什么问题了。
对她那个乳房肿块，医生先给她进行了乳房肿块穿刺活检，结果确诊为“浸润性导管癌，部分黏液癌”。考虑到肿块较大，就先予以AC方案化疗两周期，但肿瘤缩小不明显，于是去年10月底就进行了“右乳腺癌改良根治术”，术后又做了一周期的AC方案化疗。
乳腺癌术后不久
又发现肺部结节有异动
前几天，她又来到医院，准备再次化疗，没想到复查了胸部CT后发现，其右上肺结节较3个月前明显进展，直径从1厘米发展到1.5厘米。而两下肺病变较前似略有改善，但改善程度有限。
当经验丰富的金华市人民医院胸外科副主任、主任医师叶建明接手这个病例时，也觉得颇为棘手。归集一下，主要有以下几方面。
第一个问题：右上肺结节是良性还是恶性的？
良性的依据：病灶边缘较为光滑，密度相对均匀。
恶性的依据：随访中有增大。
他的意见：右上肺结节考虑恶性。
第二个问题：右上肺结节是原发的，还是转移的？
原发方面考虑：右乳腺癌，手术前后都进行了AC方案化疗，若是转移性的，结节应该缩小改善，至少应该稳定的可能性大些，但现在治疗期间反而有进展，与转移性的不太符合。
转移性方面考虑：已经确诊为乳腺癌，右上肺病灶边缘光滑，转移性的可以类似表现，而实性的肺癌，原发的多有分叶或毛刺征。当然，小细胞癌或黏液腺癌可以较为光滑；虽然多原发癌也较为常见，但有原发癌的，总要先考虑转移性，至少要注意这方面。
他的意见：倾向原发癌，恶性度较高。
第三个问题：两下肺病变考虑什么问题？
两肺下叶广泛磨玻璃影，从就医之初就存在，经过抗炎治疗无明显改善，体温正常，咳嗽有，但痰不甚多，血白细胞总数、中性粒细胞、血CRP等均基本正常或轻微升高，首先考虑肺间质性炎症，至少不考虑急性肺炎，也可能为机化性炎症或特殊类型的感染。若后面考虑胸部手术，则需要血气分析及肺功能检查来评估手术时呼吸功能方面的风险。但短期内想通过抗炎治疗来达到明显改善的目的是几乎不可能的。
第四个问题：是否需要进行肺部手术？
患者乳腺癌术后，在化疗期间右上肺病灶进展，如考虑原发，分开看，乳腺癌没有腋窝淋巴结转移，为早中期；肺癌，纵隔内无显著肿大淋巴结，病灶才1.5厘米，也是相对早期，有手术指征；若是转移，那么最好术前做一下PET-CT以排除其他部位还有没有转移灶，单发转移而化疗又不敏感，取得病理以确定并切除病灶也是可选项。PET-CT检查，提示：右侧乳腺癌术后；右肺上叶结节，考虑转移；双肺间质性改变，考虑癌性淋巴管炎可能。
这个检查结果让叶建明惊愕，“怎么回事？右上肺结节考虑恶性是意料之中的，他处没有转移也是好事，但怎么两下肺考虑癌性淋巴管炎？乳腺癌转移？右乳腺癌，腋窝淋巴结21枚都阴性，而转移到两肺下叶肺内淋巴管？什么途径？如何走行？怎么解释？”
为了解开谜团，他咨询了上级医院的乳腺外科教授，告知有碰到过这样的情况，极少见；咨询了影像专业的教授，告知从影像上看，符合癌性淋巴管炎，但一般两肺广泛发生，而只在下叶明显似乎不是十分符合；咨询了呼吸内科教授，告知考虑机化性炎症可能为大，癌性淋巴管炎不是太像。
谨慎起见，又再复查了降钙素原、血常规及CRP，均正常。如此可见，“两下肺为癌转移”的观点没有确定依据，因为PET对于炎性疾病也可能出现假阳性结果。
他的意见：倾向手术。
第五个问题：若选择手术是否吃得消？
不利因素：患者乳腺癌术后、两下肺感染性病变（影像上的表现）、仍有咳嗽及咳痰情况、肺功能欠佳。
有利因素：包女士年纪轻，能一口气走上5楼，血气分析结果基本正常，炎症相关指标基本正常，考虑两下肺并非急性感染。
他的意见：手术能够耐受的可能性更大。
第六个问题：手术方式如何选择？
比较理想的方式是先右上叶结节局部切除送术中快速切片检查，若是浸润性导管癌，那么考虑乳癌转移，只楔切就可以；若是其他类型，那么考虑原发的，需要进一步行上叶切除并清扫淋巴结。但是也存在以下问题：右上肺结节位置偏深，楔形切除有一定困难，而且增加手术费用；两肺下叶病变到底是什么不知道，仍有是癌性淋巴管炎的可能存在。
他的意见：进胸后先下叶部分切除活检（以取靠近膈面病变明显处为宜），送术中快速切片检查；同时做好上叶切除的前期工作（比如游离下肺韧带、清扫纵隔淋巴结、游离肺静脉及肺动脉等）；若下叶非肿瘤性质，则上叶切除加淋巴结清扫；若下叶为癌性淋巴管炎，则上叶争取大点的楔形切除，以送病检，手术为姑息性。
原来是三个独立的恶性肿瘤
周密准备后，上月底，包女士又一次进了手术室。
叶建明说，进胸后发现整体组织水肿较为明显，下叶为甚，感觉有些“水汪汪”的，先胸腔镜下切除了一小块下叶送检。再游离下肺韧带，并第9组淋巴结采样，游离上肺静脉时发现组织较脆，也略水肿，考虑化疗后组织造成影响，为安全起见适当延长切口拟在胸腔镜辅助下解剖切除右上叶。术间报告：下叶为浸润性腺癌，不像乳腺来源，于是改上叶楔形切除后关胸。
几天后，终于等来了石蜡病理报告：居然是三个独立的恶性肿瘤，乳腺是浸润性导管癌，淋巴结未见转移；右上肺是炎性肌纤维母细胞瘤，低度恶性的肿瘤；右肺下叶是结节型微浸润腺癌（贴壁生长型）。从影像表现看，推测左下叶也是一样类型的癌。
