12月初的塞外青城，寒意逼人。但对于“老病号”周长友来说，心里却是暖暖的。
“降了，确实低了不少。”刚从医院取完药的周长友连声对记者说。今年63岁的周长友患糖尿病已经10多年了，近年来还患上了心脑血管疾病，需要长期吃药。“我常用的诺和锐注射液比之前降了不少，还有格华止片，也降了。”周长友说，像他这样的慢性病患者，尝到了医改的甜头。
周长友所说的甜头从何而来？按照我市的统一部署，从12月1日零时起，包括自治区直属医院、市直属医院、市四区医院、内蒙古医科大学附属医院、解放军和武警部队医院，以及企业、院校医院等在内的全市38家城市公立医院将全部取消药品加成，实施零差率销售，同时将积极探索管理体制、运行机制、医保支付、人事薪酬等方面的综合改革。
这其中降低药价，破除“以药养医”的格局也成为我市这次公立医院改革的主要内容。这也让我市许多像周长友一样的患者尝到医改甜头。
公立医院本是我国医疗服务体系的主体，在基本医疗服务、急危重症诊疗、医学科技发展、医疗人才培养等方面发挥着不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。可近年来，“看病难、看病贵”问题却成了一直让老百姓头疼的问题。公立医院“以药养医”“公立医院不公益”等现象也被群众所广为诟病。
怎么办？公立医院怎么改？当前，医改已步入深水期，而首府公立医院改革也亟待破题，这些问题是否解决，事关医改成败。而我市作为第三批国家级城市公立医院综合改革试点城市，又有哪些应对措施呢？在接下来的医改中需要如何推进才能真正让老百姓尝到“甜头”？此次改革能否真正革除“以药养医”弊端？一连串的问题引人关注。
问题
时间回到半年前。那时出现在周长友脸上的更多的是愁容，高昂的药价让这个“老病号”几乎很少在医院开药，“医院的药价确实要比外面高。”周长友向记者坦言。
其实，让周长友烦恼的只是近年来困扰医改众多问题中的一个缩影。
采访中记者了解到，长期以来，医院“以药补医”机制一直备受诟病，被认为是导致药价虚高、医生乱开药的主要原因，进而成为看病贵等现象的一个重要原因。作为我市医疗体系的主力军，公立医院改革该如何破除“以药补医”的痼疾呢？
据了解，在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院。
采访中记者了解到，过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张；四是规制缺乏、监管不力，进一步加剧了上述矛盾。
曾长期供职于一家三甲医院的韩超（化名）告诉记者，“以药养医”是起源于上个世纪50年代的中国医疗体制。当时政府医疗卫生事业经费投入不足，允许医院通过开药获得利润来维持医院正常运转，利润率为15%，“也就是说，如果一种药进入医院时的价格是100元，政府允许医院以115元的价格销售给患者。而这15元的差价，允许医院用于补贴其在人员、设备、临床、科研等方面的开支。”
采访中不少受访者也向记者表示，药品价格关系百姓切身利益，根除“以药养医”需要医院将药品价格透明化，让百姓买到真正对症又价廉的好药。但与此同时，相应的问题也应运而生，低价药难寻的现象时有发生，一些医生也不愿意开低价药。
针对这一说法，不少医生并不认同。
我市某公立医院的一位医生表示，常有患者抱怨医生不给开便宜药，但是有些药确实是没有。“我们也想给患者开便宜药，但是确实是药进不来，这也不是我们能掌控的。”
韩超告诉记者，由于受到“以药养医”制度的影响，医疗服务机构往往将药品视为创造利润的增长点，因此他们在采购药品时不像消费者那样单单考虑物美价廉，而更多地要考虑利润空间。
但韩超也坦言，如果要推行医疗体制的改革，希望能够解决好老百姓看病难、看病贵的问题，“一定要想方设法去解决医务人员、医疗服务机构和病人共同利益的统一问题。”
对于此次我市推行的公立医院综合改革，不少受访患者表示，此次改革拿药“开刀”，挤掉药价虚高空间，首先得要求医生加强自律。
“降低药占比是一个非常重要的举措，要严格把握用药的指征，不乱用、不过度用药，这是非常重要的。”韩超告诉记者，药占比是指药费占全部医药费的比例。长期以来，药占比在公立医院的经营收入中一直占据重要地位。但随着近几年医疗体制改革的推进，不少公立医院药占比大幅度下降，医院收入结构发生了变化，靠卖药维持医院运行的状况有所改变。
韩超认为，要达到这一目标，就要从医院到科室再到每一个医务人员层层制定标准。
破冰
怎么办？怎样改？如何破解上述问题？
“破除‘以药补医’机制，需要建立可持续的补偿机制。”韩超表示，可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前，破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。
“公立医院要建立科学的薪酬制度，避免将医务人员收入与开药、检查、治疗等收入直接挂钩，通过合理的绩效考核引导医务人员选用价廉质优的药品，只有这样，根除‘以药养医’现象才能真正落到实处。”韩超直言。
按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求，到2017年，试点城市公立医院“药占比”总体要降到30%左右。而此次改革的重点任务首先是破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。
记者从市卫计委了解到，2014年，我市就已启动实施公立医院改革工作，3家市直属医院、3家县医院、3家区医院作为试点医院取消药品加成，并探索实施管理体制、运行机制等综合改革。为保证医院正常运行，积极落实财政补助和服务价格调整两方面的补偿政策，中央及市财政共投入补偿经费841.27万元，调整医疗服务价格218项，并按规定纳入了新农合支付范围。今年4月，在总结试点医院改革经验的基础上，市医改办印发推进方案，将公立医院改革试点由原来的8家增加至17家，实现了旗县和区级公立医院改革全覆盖。截至目前，17家公立医院仅取消药品加成就让利患者2400余万元，同时各医院药品用量也有所下降，药占比得到不同程度的降低。
