11月9日,我省发布《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》(下文简称《意见》)；11月27日,财政部、国家税务总局、保监会下发《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》；12月9日至10日,我省在济南召开山东省首届商业健康保险发展论坛,探讨推动商业健康保险在更广领域、更深层次服务经济社会的论题。
商业健康险发展空间大
记者从论坛上获悉,近三年,山东商业健康保险保费平均增长36.6%,高于行业平均增速27个百分点,表现抢眼。今年前三季度,全省(不含青岛)实现健康保险保费101.3亿元,支付各类医疗费用3.9亿元。
山东保监局局长孙建宁表示,山东大病保险工作起步早、统筹层次高、补偿水平高,有效缓解了群众的大额医疗费用支出压力。但总体来看,我省商业健康保险仍处于起步阶段,规模仍较小,仅占全行业保费收入的8.4%；作用仍不大,赔付支出在卫生总费用中的占比不足2%。
与发达国家相比,这种差距更加明显。中国保监会人身保险监管处副处长孙东雅介绍,美国保险市场50年前和国内相似,寿险和健康险占比较大,健康险发展不足,而现在,美国健康险占保险市场比重达到40%,远超寿险的32%和财产险的28%。在美国,商业健康保险承担了大约60%的医疗费用,80%的居民通过商业健康保险获得健康保障。
据此,孙建宁预测,未来10-20年,我国商业健康保险将迎来发展黄金期,在医疗保障体系中发挥越来越重要的作用。
用基本医疗保险购买商业健康险
我省商业健康保险仍存在基础薄弱、覆盖面不宽、功能作用发挥不充分、健康保障需求供给不足等问题。论坛上,山东保监局副局长赵东生对《意见》进行了解读。
除了丰富商业健康保险产品和扩大商业健康保险增值服务等举措,赵东生表示,“鼓励有条件的地区探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金购买商业健康保险”是该文件的亮点之一。
在法律层面上,基本医疗保险个人账户资金已经做实,属于私有产权,应当在保证基本医疗保险资金正常运转基础上,体现参保职工的个人支配权。在目标取向层面上,无论是职工基本医疗保险还是商业健康保险,都是以大数法则为基础,将疾病风险在参保人群中进行分散,二者的基本思想和对风险的处理方式是相同的,总体目标取向完全一致。在保障层面上,基本医疗保险的基本特征是“低水平、广覆盖”,而利用商业保险可以提供更高层次、多元化的医疗保障。从这个意义上讲,基本医疗保险与商业健康保险有着很强的互补性。使用基本医疗保险个人账户资金购买商业健康保险产品,具备必要性和可行性,能够在保证人们基本医疗保障水平的基础上,为一部分人提供更高层次的医疗保障。
赵东生介绍,从我省情况来看,日照市已经有了使用基本医疗保险个人账户资金购买商业健康保险的实践和探索。
控制医疗费用是关键
复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为,在实践过程中,某些商业健康险公司已经出现赔付率过高的问题,商业健康险步履艰难的原因在于,未能在发展健康产业和控制医疗费用间达到平衡。
梁鸿说,商业健康险的目的是要保健康,获得收益的渠道应来自于降低发病方面。真正的健康服务不仅是治病,更重要的是防病,健康管理不是管指标,应该是管状态,健康保险不是保健,应该是保健康。
对此,《意见》也明确提出,发展中医药养生保健、治未病保险产品；支持商业保险机构设立各类健康管理中心类机构,提高健康服务水平。
同时,鉴于医疗过度问题备受社会诟病,由此引发医患矛盾频发,《意见》也提出,要探索建立复杂疑难病例医疗费用专家评审制度。不论是政府有关部门还是商业保险机构,在遇到疑似医疗费用不合理的复杂疑难病例时,可以通过申请专家评审,对不合理医疗费用进行界定,从而防止过度医疗,引导医疗机构规范化、标准化操作。
