杨念钦
李先生35岁，是某银行支行的理财经理，近年职位升迁，收入增加。3年前他结婚了，妻子比他小2岁，婚后两人世界的生活恩恩爱爱。但是，3年来妻子未怀孕，给家庭带来遗憾。夫妻俩都上医院去就诊，寻求解决生育的问题。李先生来到男科门诊，经医生询问和检查，结果发现左侧阴囊内精索静脉蚯蚓状团块，彩超显示左精索静脉曲张，精液分析显示少弱精子症。李先生患左精索静脉曲张III度，少弱精子症。
什么是精索静脉曲张
精索静脉曲张是指由于静脉回流受阻或瓣膜失效血液返流等因素导致精索静脉的伸长、扩张及迂曲。患者可有局部疼痛，其特点是站立位时更明显,疼痛向左会阴部放射,可伴随睾丸隐痛。很多患者出现生精障碍，因局部血流不畅，血液返流受阻而淤积，最终导致睾丸组织的温度增高以及长期的缺氧，遂出现生精的障碍。当患有左精索静脉曲张的时候，其肾上腺静脉和肾静脉的血液也会返流到其睾丸的组织当中，其内含的一些物质可以对睾丸产生毒性的作用，从而影响生精作用。以上原因都可以导致男性不育。但是，由于精索静脉曲张对男性生精的影响存在很大个体差异,从生育力正常到严重的少弱畸精子症甚至无精子症,这使得精索静脉曲张与男性不育的关系变得扑朔迷离。精索静脉曲张导致男性不育的机制尚未完全阐明。精索静脉曲张在男性人群中的发病率为15%-20%,而在不育男性中发病率约为25%-40%。世界卫生组织（WHO）将其列为男性不育的首位原因。
患者应如何选择治疗
精索静脉曲张伴精液质量下降的患者，可首先选择保守治疗,包括改善生活方式、口服改善精子质量的药物等。若保守治疗效果不明显，则可考虑手术治疗。由于精索静脉曲张是一种进展性的疾病，应当早期诊断，尽早治疗。治疗不仅对精液质量有益，还可改善睾丸间质细胞功能，增加睾酮水平，间接提高生精功能。美国泌尿外科学会推荐青少年男性患有单侧或双侧精索静脉曲张，如曲张侧睾丸有缩小的客观证据，则应该考虑手术治疗。如睾丸大小无明显客观性缩小，则需要每年测量睾丸大小和精液检查，以便在第一时间能够发现精索静脉曲张所致的睾丸损伤，及时进行手术。
外科治疗方法有哪些
外科治疗包括开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术、栓塞及硬化剂治疗。选择术式应当考虑包括术后精液质量的改善、自然怀孕率的提高、并发症的减少,如复发率、鞘膜积液、睾丸萎缩等,特别要求完全结扎精索内外静脉的同时,保护好动脉和淋巴管。最近的临床研究指出，腹腔镜手术后鞘膜积液发生率较低,但该术式对精索外静脉的漏扎,会增加复发率。同时腹腔镜手术可能造成肠管、血管损伤,对手术技巧、麻醉、费用等要求均较高,不应作为手术治疗的首选。显微外科手术降低了漏扎静脉、损伤动脉及淋巴管、鞘膜积液等各种并发症的发生率。在各种术式中以其创伤小、并发症少、经济负担轻、术后复发率低、可明显改善精液质量和自然妊娠率等优势,被认为是治疗精索静脉曲张的最佳选择。近来显微外科手术，已经成为治疗的主流及趋势。当然，机器人辅助显微外科手术在精索静脉曲张中运用可让患者获得更满意的效果。
文章开始说到的李先生已在医院接受了手术治疗，经治疗后半年随访，精液质量明显改善，目前正积极备孕中，迎接美好的未来。
（作者为复旦大学附属中山医院男科医学博士，周二、周五上午男科门诊）
