近年来普遍认为男性不育的发生率呈上升趋势。然而因受技术和设备条件的限制,各医疗服务机构对于男性不育的诊断和治疗差别很大,使得不育夫妇经常接受重复检查,不 能得到系统、经济的治疗。男性不育诊断和治疗的标准化有助于诊疗技术的提高且可为各医疗服务机构之间的相互交流提供技术平台。因此,北京天伦医院男性不育特需门诊专家陈振文教授结合世界卫生组织(WHO)5不 育标准检查与诊断手册6与临床实际,对男性不育的标准化诊断和治疗做一简要论述。
我院特约男性不育专家陈振文教授
一、概述
天伦孕育专家团表示，正常夫妇,婚后不避孕1年的受孕机会约85%,婚后2年约93%~95%, 因此将男性不育暴露时间定为2年较合适。1995年WHO将男性不育的定义改为至少有1年的性生活史，且未采用任何避孕措施,女方未受孕的(除外女方因素),称之为男性不育。其修改的目的在于敦促患者早就诊,早治疗。男性不育可分为原发和继发,原发不育是指男子从未使一个女子受孕。继发不育是指男子曾使一个女子受孕,不管女子是配偶否,也不问妊娠的结局如何。从预后来分男性不育又可分为绝对不育和相对不育。所谓绝对不育是指无精子症,相对不育指是有可能治愈的少精症和弱精子症等。随着生殖医学和辅助生殖技术的发展,以往认为绝对不育的也可能通过助孕技术解决生育问题。
二、男性不育的检查和诊断
北京天伦医院男性不育专家陈振文教授认为，在不育夫妇中男方生育能力异常约占因此必须摒弃只注重女方检查的做法强调夫妇双方就诊且男方可先做检查因男方检查简单经济又无痛苦。
（一）男性不育的检查
1、病史的采集。详细询问病史有1/4的患者可明确诊断。
（1）生育史：首先要了解不育是原发还是继发继发要问明最后一次女方受孕的时间。询问以往因不育所做的检查和治疗减少重复检查了解以往治疗是否正确有效。
（2）婚姻状况及家族史：了解是否近亲结婚男女双方家族有无先天性或遗传性疾病这对于指导优生尤为重要。
（3）影响生育的病史：如糖尿病、神经系统疾病、结核病、慢性呼吸道疾病、高热、肾功能衰谒、肝脏疾病及其它常见的代谢性疾病。
（4）泌尿系统感染和性病史：询问是否有过尿道炎、膀胱炎、精囊炎和前列腺炎其主要症状表现为尿痛、尿急、尿频、尿血、尿道口有脓性分泌、血精、会阴部不适等。
（5）外科手术史：如前列腺切除术、直肠癌根治术、膀胱、尿道、盆腔、腹膜后手术等都会引起射精障碍。
（6）药物治疗史：如化疗药物呋嘧坦啶抑氮磺胺吡啶等会导致精子质量受损。另一些药物则影响男性性功能如抗高血压类药抗精神病类药和抗雄激素类药。要记录用药名称和用药时间。
（7）性生活史约：的不育与性生活有关应了解是否有勃起障碍阳萎射精障碍早泄、不射精、逆行射精。如性功能无异常应进一步了解性交次数如果无有意识在排卵期同房每月性交少于两次即为性交频率低下此外还应了解有无性交姿势、体位不当有无使用影响精子活力的阴道润滑剂等。
（8）毒品接触史：如铝、汞有毒的化学物品如苯、农药有无汹酒、抽烟、吸毒等习惯。
2、体格检查全身
（1）一般检查包括身高和臂长比、上体和下体部比、体重、血压、第二性征、乳腺、视觉、嗅觉体型、毛发分布。
（2） 生殖器官检查应注意外生殖器的发育情况有无畸形下疳瘢痕肿瘤尿道分泌物及阴囊、睾丸、附睾、输精管、前列腺、精囊腺有无异常。
3、实验室检查是男性不育诊断的客观依据也是判断疗效的客观指标。检查包括血尿常规、精液分析、精浆生化、附睾功能检测免疫学检查、睾丸组织检查、内分泌检查和遗传学检查等。
（二）男性不育的诊断
享受国务院特殊津贴的男性不育专家陈振文教授指出，由于男性不育是多种疾病或多因素导致的后果因此对男性不育的诊断应包括个部分内容通过询问夫妇双方病史根据体检和有关的实验室检查结果确定是否患男性不育、是原发不育还是继发不育。依据体检和实验室检查结果作出与不育直接相关的病理诊断。包括性交或射精功能障碍因各种生理或心理原因所致的阴茎勃起障碍、性交不当、不射精、逆行射精或阴道外射精。
在上述病理诊断基础上根据体征和实验室检查的阳性结果做出导致上述病理变化的病因诊断。将男性不育病因作如下分类先天性异常医源性病因全身性病因继发睾丸损伤内分泌异常精索静脉曲张附性腺感染免疫因素不明原因。
三、男性不育的治疗
男性不育的治疗应从病因入手行个性化治疗。治疗方法包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术治疗。
（一）药物治疗
促性腺激素治疗常用的促性腺激素有绒毛膜促性腺激素和人绝经期促性腺激素。用来治疗特发性低促性腺激素少精症和无精症。一般用肌肉注射周次可刺激产生足量的睾酮使患者充分男性化并刺激精子发生若患者已充分男性化但还没有精子产生就应开始治疗。具有同样的作用青春期前的促性腺功能减退症应联合应用和。肌注每周次分别于周二和周四肌注每周次分别于周一、三、五。联合用药可使大约的患者精子密度增加。但要注意长期过度使用和可造成睾丸和受体减少导致对促性腺激素的敏感性降低。一旦受孕就应停止的治疗许多患者此后单独应用可维持生精功能。如单纯缺乏可仅用治疗。
性腺激素释放激素治疗适用于特发性低促性腺激素型性腺功能低下的治疗。用量日分次皮下注射诱导精子生成后可鼻腔雾化给药疗程月以上。治疗后测定促性腺激素和睾酮以及精子发生情况检测疗效。有效者和水平逐渐上升血清睾酮水平达到正常生精功能也可恢复。此技术对氏综合征的治疗效果最理想疗程个月。
（二）手术治疗促进精子的发生包括精索静脉高位结扎隐睾症行睾丸固定术等促进精子排放包括输精管吻合术、附睾输精管吻合、经尿道切开射精管等。
（三）辅助生殖技术
辅助生殖技术包括人工授精(AI),体外受精胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技术。AI是通过非性交方式将精液注入女性生殖道内用丈夫的精液称为夫精人工授精(AH);用供精者精液称为供精人工授精(AID)。AH就是将丈夫的精液经过优选处理后用于人工授精。适应证男性少精、弱精、液化异常性功能障碍、生殖器畸形等导致性交障碍精液不能进入阴道可用其他方法收集精液再注入女性生殖道;免疫不育精液中含有抗精子抗体用洗涤的方法去除免疫因素后行;精子在女性生殖道内运行障碍如精子宫颈粘液不相容宫颈粘液中存在抗精子抗体;男性生殖保险如在睾丸肿瘤切除、化疗前收集精液冷冻保存以备将来行;原因不明不育。
夫精人工授精(AID)但是采用卫生部批准的人类精子库所提供的合格冷冻精液人工授精执行过程必须严格遵循伦理原则。适应证不可逆的无精子症男方和或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。
