复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，几乎承担来上海一半的乳腺癌治疗患者服务量。相较于过去人们眼中“乳腺癌等于绝症”的认识，肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授强调，乳腺癌治疗理念已经发生了巨大变迁，医生不仅关注疗效，更关注患者生存质量，将乳腺癌视作一种慢性病。
发病年龄趋同欧美发达国家
近日，肿瘤医院肿瘤预防部发布了医院自2008年到2016年乳腺癌患者生存率报告。从报告中可以发现，期间乳腺外科住院治疗患者平均年龄50.8岁，绝经前患病女性和绝经后患病女性比例分别为51.8%和48.5%。“我们可以明显看到中国大城市女性乳腺癌发病率呈现两个显著发病高峰，近些年临床上绝经后患者比例有所增加，越来越趋同于欧美发达国家发病谱。预计到2030年，中国大于等于65岁乳腺癌患者比例将占到乳腺患者总数的27.0%。”邵志敏教授强调，“中国大城市乳腺癌平均发病年龄依旧在45岁左右，较欧美发达国家年轻10岁左右，但并未出现社会上一直甚嚣尘上的乳腺癌年轻化。”
肿瘤预防部主任郑莹教授介绍说，乳腺癌的发病“双高峰”提示我们，身处此年龄段的患者更需提高自身健康意识，留心乳头溢液、乳房皮肤橘皮样改变等身体发出的“预警信号”，尽早诊断、及时治疗。邵志敏教授建议，40岁以上女性需定期接受一次钼靶检查，有乳腺癌家族史、“丁克”或未哺乳的高危人群需将筛查年龄提早到35岁。
生存率数据扭转“绝症”认识
从医院肿瘤预防部发布的8年随访数据发现，肿瘤医院乳腺外科8年间病患数增长了157%，年平均增长率为12.6%。2008~2015年期间出院的乳腺癌0~III期患者20085例，，5年无病生存率为85.5%。“乳腺癌早已不是人们眼中的‘绝症’，早期乳腺癌可以获得完全治愈，中晚期患者也可以通过靶向治疗、内分泌治疗等全身治疗手段，实现长期带瘤生存，可以说乳腺癌是继甲状腺肿瘤之外生存率最高的恶性肿瘤。”邵志敏教授说。
记者从现有的统计数据发现，乳腺癌原位癌5年总生存率可以达到97.9%，只需手术无需后续的放化疗，便能实现完全治愈。II期和III期患者5年平均生存率分别为75%和61%。
“很明显的是，乳腺癌患者的生存期随着肿瘤分期的上升呈现出明显的下降趋势。”郑莹教授表示。
邵志敏教授表示，乳腺癌作为一种浅表器官的肿瘤，是可以通过自检和筛查实现早发现的。医疗技术虽说大大提升乳腺癌治疗效果，一般而言中晚期乳腺癌医疗技术只能提高30%的疗效，复发风险可能较早期乳腺癌患者增加50%，所以早期诊断是极其重要的。“早期乳腺癌通过手术变能实现根治，而中晚期患者‘花了钱，吃尽苦头’疗效有时也只能事倍功半。”
在乳腺癌精准治疗时代，报告中关于单侧直接手术的乳腺癌0~III期LuminalA型、luminalB型（HER2-）、luminalB(HER2+)、HER2过度表达型和三阴性患者5年无病生存率分别为87.3%、85.2%、83.3%、84.7&和78.6%。“恶性肿瘤的生物学特性决定了其治疗将是一个长期的过程，不以病人出院而结束，出院后需实施定期复查和长期随访，了解其病情变化，指导临床治疗和康复。肿瘤医院从五十年代就建立了随访制度，近年来依托信息化，随访服务已经覆盖所有出院患者，未来随访服务将会更加规范化和精细化，也给评估患者生存和疗效提供更精准的数据。”郑莹教授解释说。
邵志敏教授自豪地说，随访数据基本反映了我院在乳腺癌治疗中的相关情况。从乳腺癌各分期的治疗效果来看，与欧美发达国家基本相近。
“这其中最重要的原因是我们倡导以多学科综合治疗为依托的首次治疗规范性。规范是指根据患者的病情及各项检测的结果首次综合制定‘个性化’的治疗方案。”
比如手术治疗后对没有淋巴转移的患者，一般不需要放疗；乳腺癌早期、肿块大小在2厘米以下的、激素受体呈阳性的肿瘤患者，也不需要化疗，而用内分泌治疗；内分泌治疗一定要针对激素受体阳性的病人用；而HER2强阳性的病人术后可联合靶向治疗等。对于保乳手术和乳房重建手术的患者，医师也是严格遵守适应症，在确保肿瘤根治和疗效最佳的基础上，再进行手术方式的选择和制定。“疗效和规范是我们医师头上悬着的两把‘重要标尺’，指导和约束着我们每个医师的诊疗行为”邵志敏强调。
治疗方案制定需兼顾患者心理
在中国，有很大一部分患者是45岁左右的中年女性。她们正处在职业发展“黄金”期。近些年，医院乳腺外科的治疗技术从过去将病治好，逐渐演变成“身心同治”。这其中最具代表性的是保乳手术和乳房重建手术比例明显增加。
据统计，2017年医院共完成保乳手术1410例，相较于过往有了显著提升。“我们在临床中积极向年轻患者介绍推广这类手术，让她们走出认识‘误区’。”邵志敏说，“保乳手术有着严格的适应症和分期要求，医师需严格筛选适宜病人，这是确保未来疗效和远期生存率的重要保障”。尽管有些保乳手术的患者，在治疗过程中会出现一些局部复发的小情况，但从我们现有的多中心研究来看采用保乳手术联合放射治疗，在远期生存率方面还是能够达到与全乳切除根治术一样的疗效。“治疗过程或许有些坎坷，但选择保乳术能够有效减少中青年患者心理创伤，以更加乐观的心态回归社会。”
“近些年，患者的治疗诉求也从过去的‘留住命’，逐渐发展到现在的‘活的长，更要活的好’。”随着患者治疗期许的变化，医院乳房重建外科手术也迎来了发展的春天。2003年肿瘤医院刚刚开展此项技术的时候，鲜有人愿意接受乳房重建手术。随着近十年技术的不断革新，患者对于此项技术的接受度也有明显提升。近五年，肿瘤医院乳房重建的手术量大约增长了5倍之多，2017年完成乳房重建手术646例。患者在获得肿瘤规范治疗的基础上，又能获得心理修复和信心重塑。“这也必将是未来乳腺外科学界不断努力和追求的重要方向”。邵志敏教授说。
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