公立医院的发展是有必要的，但需要注意，发展并不等同于扩张，公立医院的扩张并无必要性，可从医院内部和外部两方面考虑如何引导大型公立医院自觉放弃规模扩张的发展模式
文｜刘庭芳
近年来，我国部分公立医院单体规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等问题。控制公立医院规模过快扩张，对于保基本、强基层、建机制，建立分级诊疗制度有重要意义，有利于维护公立医院的公益性，控制医疗费用过快增长。
医院规模的盲目扩张加重了医院的逐利倾向，扭曲了防治并重的方针，也模糊了公立医院的公益性质，是造成医疗费用居高不下、医患关系紧张的根源。同时，公立医院规模过大，易形成虹吸现象，导致医生、患者都往三甲医院流动，进一步加重了医疗资源分配不均匀。
诚然，公立医院的发展是有必要的，但需要注意，发展并不等同于扩张，公立医院的扩张并无必要性。那么究竟是什么原因造成了公立医院的扩张冲动呢？主要有以下五点原因。
一是补偿机制不够。政府对公立医院的财政补偿严重不足是公认的事实。根据统计数字，县级以上的公立医院在运行过程中，只有6%-8%是靠政府补偿的，其余都是靠自己的经营才能保证医院的正常运营和发展。所以公立医院要保障自身的正常运转，就需要通过增加床位、扩大面积、增加先进的医疗设备来容纳更多的患者、更多的检查。这就会形成一个恶性循环，即医院病人越多，设备越先进，检查越多，创收就越多，在利益的驱动下，公立医院更难抑制扩张的冲动。
二是强基层不到位。我们的医疗资源80%在城市，其中又有80%在大医院。尽管新医改实施以来，对整个医疗服务体系的建设已经做了很大的投入，但现在的关键问题是，不论是乡村卫生室还是城市的社区医疗中心，他们的软实力与已有的硬件设施是不协调、不相称的。老百姓(603883,股吧)不放心到基层医疗机构看病，认为基层医疗机构解决不了他们不断增长的服务需求，所以仍然舍近求远，往大城市走，这在一定程度上造成了公立医院的扩张冲动。
三是基层医疗机构存在把病人往上推的现象。如何调动基层工作人员的积极性是医改过程中一个需要考虑的问题。很多基层医务人员，对于病情复杂的病人不愿主动去诊疗，而是往上推到大医院。这有政策方面的因素。
四是病人的就医习惯，喜欢去大医院。中国人存在一种就医文化，就是喜欢到大医院去看病。这种就医文化要改变，非常困难。
第五个因素，就是院长在自己的任期内要有“政绩”。院长是由卫生行政部门任命的，在任期内有考核，考核中会考虑医院的一些硬性指标，比如床位数、技术的先进程度等。在这种情况下，公立医院院长必然会有扩张医院促发展的冲动，制造“政绩”，以利于自己的发展。
若想控制公立医院规模过快扩张，从一定程度上而言，需要政府行政手段进行约束。通过刚性的区域卫生规划，确定一个区域内应该有多少大医院，确定医院的功能和规模，应配备什么设备、设哪些专科，要科学规划医院的发展。通过技术准入，确定什么级别的医院可以开展什么项目，进什么设备，从而划定医院发展走向。然而，公立医院规模增长过快有其内在的原因，仅仅通过行政手段是无法消除其诱因的，因此，还需要其他配套的措施。
根据上文所述原因，其一，城市大医院之所以人满为患不得不扩张，根本原因是病人没有得到合理的分流。这就需要从两方面采取措施：一方面要合理引导患者就医倾向，引导他们到合适的医疗机构就医，避免集中涌进大医院，从而提高医疗资源的利用效率；另一方面，不同层次的医院间应加强合作，真正实现大医院与基层卫生服务机构之间的“双向转诊”。其二，为了抑制公立医院扩大规模的动机，应当积极推动公立医院人事改革，打破现有的公立医院人事编制体系。促使公立医院院长从“专家管理”到“管理专家”的职业化转变，建立有效的激励和约束机制，加强对职业化院长的考核。
进一步而言，可从医院内部和外部两方面考虑如何引导大型公立医院自觉放弃规模扩张的发展模式。
就内部而言，应强化内涵建设，完善医院内部评价机制。当前大型公立医院普遍过分依赖规模扩张和业务量的增长来促进医院的发展，在这种粗放式、外延式的思路下，医院的发展“重规模、轻内涵”、“重硬件、轻软件”、“重临床、轻管理”，其结果是医院的服务质量并未随着其规模的扩张而提升。为遏制公立医院的盲目规模扩张，可考虑在医院内部构建质量管理的长效机制，将安全、质量、服务、管理、绩效纳入医院的组织目标设定，对医院医疗质量与服务水平进行科学客观的评价，将科学管理与文化管理相结合。其目的在于从思想层面改变医务工作者的行为，形成一种内在驱动力，从而取代以往规模扩张的发展思路，自觉自发地将医院发展的重点放在改善医疗质量和医疗安全上。
就外部而言，引导公立医院放弃规模扩张的激励因素包括医疗服务价格的合理定价以及改变医保支付制度。一方面，现行“基本医疗服务项目价格低于成本、高精尖项目价格高于成本”的“二元式”医疗服务定价制度无形中促使公立医院热衷于追求高端技术设备，从而通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本。因此，需要理顺医疗服务价格机制，改变基本医疗服务劳务价格偏低的状况，提高诊疗、手术、护理等服务价格，使价格合理地体现医务人员的劳务价值，以此减少医院业务收入对大型医用设备的依赖。另一方面，当前按项目付费的医保支付机制无形中诱导医院通过增加业务量获得经济收入、回收投资成本从而不断扩大规模，因此有必要改革医保支付方式，逐步实行DRGs（当今世界公认的比较先进的支付方式之一，指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化）的科学付费方式，引导医院减少过度医疗等现象，由追求收入最大化转化为追求成本最小化。
值得注意的是，公立医院规模的盲目扩张虽然不利于整体发展，但是也不能盲目地、单方面地限制公立医院规模，因为其中复杂的利益相关关系牵一发而动全身。
如果限制公立医院的规模，首先受到限制的便是医院自身的经济效益。长期以来，在政府投入严重不足的情况下，公立医院都是靠自我创收谋生。当医院规模受到限制，无法承受患者数量，没有地方和资金购置更多、更先进的检查设备，短期内医院的发展将受到一定程度的影响。第二，受到影响的还有患者的利益。县级以上的三甲医院现在一床难求，这也是公立医院盲目扩张的原因之一。倘若直接限制医院扩张的规模而不能合理地平均分配医疗资源，那么很多的患者将无法进入医院就诊，造成看病难的问题。第三，限制公立医院规模当然也触动了相关医疗企业的利益。不论是医药企业还是医疗器械都要靠医院挣钱。倘若医院规模不大，没有能力购置医疗器械，没有购置大量药品的需求，则相关医疗卫生企业的发展也将受到限制。
由此可见，限制公立医院的规模扩张路慢慢其修远兮。
（简介）
刘庭芳
清华大学医院管理研究院院长高级顾问
（责任编辑：李治华 HN026）
