原创 赵明智 医学界妇产科频道
编者按
「红房子诊疗手记」是复旦大学附属妇产科医院与医学界妇产科频道合作的全新专栏，我们将通过分享临床病例，复现诊治过程，与更多基层医生、读者共同学习进步。
孕期阴道流血，大家首先想到的应该是——流产。
电视剧不都这么演的吗？怀孕了，突然流血，去医院一查，孩子没了。
但现实中，孕期阴道流血可不一定是流产……
复旦大学附属妇产科医院就接诊了这样一个患者。
一
小张是一个27岁的宝妈，家有5岁萌妹，此刻全家人正满怀期待准备迎接4个月后即将出生的第二个宝宝。
怀孕以来，小张老是有少量阴道流血，小镇的医生按照先兆流产给她进行保胎治疗。
没想到怀孕5个月后的一天，小张突然大量阴道流血，感觉不对的她慌忙去医院检查，没想到竟是宫颈癌！
这一消息，对一个二胎妈妈，无异于晴天霹雳。
二
病情刻不容缓，小张决定转至复旦大学附属妇产科医院治疗。
中西医结合科的朱芝玲主任，经过慎重的检查和病理切片的会诊，确认小张的宫颈癌肿块较大，累及阴道壁，已经是局部晚期。
不幸中的万幸是目前还可以进行手术切除，而且病理类型是对放、化疗比较敏感的鳞状细胞癌。
由于目前临床判断已经是IIa2期，术后需要根据详细病理报告进行放、化疗。
一边是肚子里才5个月大的新生命，另一边是来势汹汹的肿瘤，这个小家庭面临艰难的抉择。
并且，孕妇需要先接受腹腔镜手术做淋巴结清扫，术后进行静脉化疗，待孕36周胎儿发育接近成熟再行根治性手术治疗。
即便采用对胎儿无致畸作用的化疗方案，还是有可能对胎儿的生长发育造成影响，新生儿体重偏低、早产儿的一些并发症等相关问题。
还有一种选择是出于对母亲疾病尽早治疗、减少家庭经济负担、为刚刚5岁的大宝争取更多跟妈妈在一起的时间考虑——直接放弃胎儿，手术治疗。
三
经过医生的充分解释各种治疗方案的利弊、反复的沟通，小张一家决定选择放弃胎儿，直接手术。
因为肿块巨大，手术要尽可能切除宫颈周围和阴道壁3厘米组织，经阴道手术达不到满意的手术范围。
而且，孕5月余的子宫底部已经几乎达到脐部、接近排球大小，且近年来国际上对非极早期宫颈癌的微创治疗也持否定态度，所以腹腔镜也不合适。
考虑到妈妈的心情，医生们反复讨论了手术预案，最后决定全身麻醉后直接开腹手术。
先行剖宫取胎术缩小子宫体积方便后续手术操作。
术中取双侧髂总淋巴结做快速冰冻病理检查，没有转移迹象，就不需要再向上方做腹主动脉旁淋巴结清扫了。
切除的广泛全子宫双侧输卵管和盆腔髂血管周围淋巴结组织送病理科检验，考虑患者年轻，卵巢没有肿瘤转移迹象，而且术后放化疗可能性大，予以保留卵巢，移位后悬吊固定在将来放疗照射范围以外的脐水平，并以钛夹做定位标记。
这样，小张术后卵巢产生雌孕激素的内分泌功能还在，对心脑血管保护、预防骨质疏松等一些更年期后病症大有好处。
术后，通过中医诊疗特色：耳穴埋豆、穴位敷贴、针灸，小张快速恢复了肠道通气，得以尽早进食、下床活动。
但由于肥胖导致小张腹部伤口周围大片红肿，不能及时放疗。医生又给她使用了金黄膏，两天敷下来伤口就明显消肿了，也不红了，手术后的放化疗得以及时跟上。
现在，乐观坚强的小张已经满意地出院了，祝愿这个年轻的妈妈早日康复，能够长久地陪伴她的家人。
四
孕期阴道流血很常见，原因也很多，无论是何种原因造成的阴道流血，阴道流血的颜色都是由出血量的多少决定的。
少量出血时表现为粉红色血丝、淡咖啡色粘液、黑褐色血渣渣。
量多时是接近甚至超过月经量的暗红或鲜红血甚至有血块等。
所以仅仅凭出血性状是不能判断病因的。
出血的原因也有很多：
在受孕30天左右的时候往往由于胚胎“着床”，也就是胚胎要把自己定植在宫腔内膜中，有些孕妇会有少量的阴道流血，往往不是大量的鲜红色出血。
此外早孕期由于孕妇黄体功能不健、孕激素不足或感染、免疫排斥等原因都会导致阴道流血，如果发展为大量出血经常伴有子宫收缩性腹痛，有时出血伴有白色的毛绒绒的组织物排出，也就是自然流产了。
还有一种情况就是子宫宫颈的病理性赘生物，比如宫颈炎性息肉、子宫粘膜下肌瘤还有本文中的宫颈癌和癌前病变都会导致阴道流血。此时，出血量会比较多，但不伴有宫缩腹痛。
鉴别上述病因，需仔细询问病史。
孕妇既往有没有每年做宫颈癌细胞和HPV病毒筛查，有没有性生活后出血、有没有异常的阴道分泌物水样增多或伴有异味；
通过妇科检查，阴道窥视宫颈外观、软毛刷取少许宫颈脱落细胞查HPV、薄层液基细胞病理检查，必要时进一步做阴道镜检查和组织活检可以发现宫颈息肉、宫颈癌前病变和宫颈癌，也可以鉴别有些息肉样赘生物实际是怀孕后子宫内膜蜕膜化脱出的小块蜕膜组织。
经腹部或经阴道超声检查了解宫内有无正常发育的孕囊、胎儿，是不是有宫腔内异常的肿块（粘膜下肌瘤等）。
但是，由于普通民众对医学知识不了解或片面的认识，认为阴道检查和经阴道超声会导致流产，往往拒绝做阴道检查，有些医生为了避免纠纷也会同意患者的要求，依赖于超声检查判断胎儿是否发育正常。
值得注意的是，即便是宫颈癌肿块的直径超过了4厘米，也无法通过经腹部超声检查来发现，就容易发生本文中的漏诊的情况。
妊娠期宫颈癌的发病率很低，根据文献的报道每万例中1-12例。目前研究结果也提示怀孕对宫颈癌的转归没有影响，与非孕妇宫颈癌的预后差不多。
宫颈癌是全球妇女中第三大最常见恶性肿瘤，更长年居中国妇科恶性肿瘤之首。近几年，其发病年龄甚至逐渐降低，有年轻化的趋势！
但幸而宫颈癌也是女性妇科肿瘤中最容易通过体检筛查，在癌前病变期发现、及早干预的恶性肿瘤。
HPV病毒检测联合细胞病理、阴道镜检查、组织活检病理三阶梯诊疗是临床医师不可忽视的规范化诊治流程。
虽然目前HPV疫苗已逐步推广，但仍然要提醒广大妇女朋友和临床医师，注射疫苗不能代替筛查，仍有疫苗无法预防的HPV感染和非HPV相关性的宫颈癌，最好的治疗是预防！
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