海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，同时也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利收入也大幅提高。然而，这些收入的提高竟然源自于骗取国家医保基金的非法途径。
“挂床住院”
精神科患者的复发率较高，患者一般需要长期治疗。在这种情况下，海南省安宁医院有科室开始利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保金以增加医院收入。
“所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，医护人员为什么还要“以身试法”呢？记者从安宁医院了解到，“挂床住院”骗取医保基金，主要为增加医护人员的奖金收入。医护人员的奖金是与科室收入挂钩的分配模式，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。
“例如，一个科室实有86张病床，而登记的住院病人最高竟达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
海南省纪委审查结果显示：海南省安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414多万元。
患者医院“双赢”吗
“67000多元的治疗费，医院没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的患者介绍，其父亲2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。
安宁医院的内部人士透露，那段时间给病人办理入院手续时只要说“这是请假病人”，大家就心照不宣地明白了：这类病人不用交住院押金，也根本不用住院。
安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处，病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。
这种看似双赢的做法给医保基金造成巨大损失，最终损害的还是全民的福利和权益。据记者了解，以这种方式骗取医保基金的行为，绝非海南省安宁医院一家。
在海南，东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元，该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉；海南省中建农场医院套取医保资金47万余元，该院院长于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。
2013年，湖南长沙也有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。
堵住监管黑洞
记者采访发现，医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍，海南省安宁医院内部监督机制不健全，疏于对医院领导管理监督，虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑，但在医院院长带头违规违法时，单位监督机制形同虚设。
专家指出，从“住院套现”等行为看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，只要参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。
记者采访了解到，杭州、湛江等地建立“医保基金智能管理平台”，并引入第三方专业服务商，通过市场化机制，进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等，大大提高了医保监管的能力。
此外，还要更多地引入社会监督。安宁医院的案件说明，只要医院内部各环节串通一气，那监督就无从谈起。因此，只有开辟更多渠道，提供更多便利，让社会公众能够监督医保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。■本刊记者傅勇涛
