对于孕妈妈们来说,了解妊娠期出现阴道细菌感染的原因,认识到预防和治疗的必要性非常重要,不能是“难言之隐”!
妊娠期性激素水平、生殖道解剖和生理发生变化,有利于适应酸性环境的病原体生长,也有利于病原体的黏附,从而引发阴道感染。其中细菌性阴道感染可以分为由厌氧菌和兼性厌氧菌引起的细菌性阴道病(BV),以及由需氧菌引起的需氧菌性阴道炎(AV)。BV感染容易发生胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎、低出生体重儿、产褥感染和新生儿感染。AV感染增加早早产和流产的风险。
因为妊娠期BV与不良妊娠结局有关,2006年美国《疾病控制中心外阴阴道感染性疾病诊治指南》指出:任何有症状的妊娠者及无症状高危妊娠妇女(有胎膜早破、早产史)均应行筛查和治疗。
2011年中华医学会《细菌性阴道病诊治指南(草案)》,推荐妊娠期不管有无症状只要诊断明确均需治疗。首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d,该方案与2015年美国疾控中心性传播疾病治疗指南建议的首选方案基本一致,不同之处在于后者推荐的剂量是孕妇每次口服甲硝唑500mg,其它包括给药频次与疗程一致。后者推荐的备选方案如下:口服克林霉素300mg,每日2次,共7d;口服替硝唑2g,每日1次,共2d;口服替硝唑1g,每日1次,共5d。
妊娠期间是否推荐甲硝唑(替硝唑)治疗一直存在争议。国内厂家在甲硝唑的说明书中均标注为「妊娠期禁用」。但其在FDA的药物妊娠分级中为B级。美国疾控中心性传播疾病治疗指南则认为,虽然甲硝唑能够通过胎盘,但目前多项关于妊娠妇女的横断面和队列研究尚未发现该药有致新生儿畸形或致突变影响的证据,且有数据支持妊娠期使用甲硝唑治疗的风险较低。需要注意的是在服用甲硝唑期间及停药24h 内或在服用替硝唑期间及停药72h 内应禁酒(包括含酒精的饮料或者药物),同时还要注意该药物诱发的白色念珠菌病。
近年来有学者认为,一定的乳酸杆菌能安全的黏附于阴道壁,取代或杀死致病菌,包括加德纳杆菌(该菌被认为是妊娠期阴道内增加最多的细菌)和大肠杆菌等,从而恢复阴道正常菌群。微生态调节剂如阴道用乳杆菌活菌胶囊在临床中用于妊娠期BV取得一定效果,有一定的应用前景。
目前针对妊娠期需氧菌性阴道炎(AV)的治疗尚无有效标准治疗方案。AV患者阴道内乳杆菌比例下降,而某些需氧菌(以大肠杆菌、金色葡萄球菌、草绿链球菌、棒状杆菌等需氧菌为主)增多。其中B族链球菌(GBS)是围产期感染的首要病原菌之一。孕期GBS感染与早产、胎膜早破、产褥感染等有关。新生儿感染可发生败血症、肺炎和脑膜炎等,是导致新生儿死亡的主要原因之一。
对于AV感染的预防方案,可归纳为药物预防和免疫预防两类。青霉素一直以来作为预防治疗AV感染的首选药物,青霉素G首剂500万单位静脉注射,每4-6小时250万单位;或氨苄青霉素首剂2g静脉注射,每4-6小时1g,直至分娩。但由于目前全球耐药性GBS逐年上升,有学者认为大范围使用抗生素来预防疾病的方法不可取,毕竟仅有2%新生儿感染发展为早发型疾病,而全球性抗生素使用过度,虽减少了GBS感染,但随之而来的是其它菌种感染增加,尤其是革兰染色阴性菌、青霉素及氨苄青霉素的耐药菌株增加,同时也加速了GBS耐药菌株的产生。
在免疫预防方面,因为导致围产期感染的菌株分型不多,所以有针对性的进行疫苗的研发和应用,不仅经济方便,还可减少抗生素的使用,减少耐药性的发生。国外对孕32-34周的妇女已有釆用特异疫苗接种的报道,证实可预防的新生儿感染及母亲产后感染。但到上市和临床广泛应用还有一段距离。
(重庆安琪儿药学博士、临床药师杨蒙蒙)
关于AV的治疗观点如下,首先应做阴道的细菌培养及药物敏感实验,并根据结果选择抗生素。在没有条件或细菌培养结果未出之前,应选择抗菌谱较广且妊娠安全的抗生素治疗。如阿莫西林、克林霉素等。
综上,对于孕妈妈们来说,了解妊娠期出现阴道细菌感染的原因,认识到预防和治疗的必要性非常重要,不能是“难言之隐”!在整个孕期都应当注意避免免疫力下降,按照医生的建议进行定期产检,发现问题后需及时干预,在药物治疗过程中遵医嘱,采用正确的用药方法,当遇到困惑或者疑问,及时联系医生或者药师。
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