落实孕产妇死亡评审制度，各级妇幼保健机构要牵头围产保健协作组，按照规定要求开展孕产妇死亡评审，不断完善孕产妇死亡病例分析制度。各地要做到出现一例、评审一例、上报一例，卫生计生行政部门要全程参与评审工作，坚持实事求是、客观公正的原则，规范开展评审，科学分析死因，查找影响因素，总结经验教训，分清问题责任，提出改进措施，及时将结果上报市级卫生计生行政部门。各级医疗保健机构务必认真、如实书写孕产妇病历资料，健全孕产妇死亡登记台账资料，做好死亡信息收集、整理及上报工作，为孕产妇死亡评审提供真实、有效的原始资料。市级卫生计生行政部门将不断改进孕产妇死亡评审办法，做到出现一例、评审一例，并组织市级专家组到相应机构进行现场评审，切实提高评审质量，努力降低死亡率。
（六）落实责任追究制度
各级各类单位及工作人员，不履行法定职责，发生孕产妇死亡的，应查明责任，予以追究。凡经孕产妇死亡评审为可避免死亡，经查明落实责任的，一律予以追究，相关单位年度内不得评为先进，同时，市卫计委将对卫生计生行政部门主要领导和医疗机构主要负责人进行约谈。有下列行为之一的，也应当追究责任并进行约谈：对高危孕产妇发现不及时、管理不到位，擅自截留高危孕妇在本单位分娩，发生危急情况不及时呼救或转诊，造成不良后果的；不执行操作规程，人为干预产程，超范围服务、跨科手术，造成不良后果的；因母婴急救通道不通畅，贻误危重孕产妇急救，造成不良后果的，以及其他应当追究责任的行为。
四、实施策略
（一）项目计划实施3年时间，自2018年1月开始，到2020年12月底结束。
（二）每年年初由市卫生计生委与各县（区）卫生计生行政部门签订目标管理责任书，根据目标任务，制定考核办法。每年市卫生计生委组织专家组对各县区实施工程情况进行督查考核。
（三）建立信息交流和定期通报制度，及时推广好的做法和经验，定期向有关方面及各县（区）政府通报项目进展情况。
（四）要建立激励约束机制，根据考核结果，对工作得力、成绩突出的地方给予通报表扬；对落实不力、工作滑坡的地方给予通报批评；对于完不成年度任务的县（区）卫生计生行政部门实行争先创优一票否决制。
五、保障措施
（一）加强组织领导。实施健康妈妈工程，是保障母婴安全、降低孕产妇和婴儿死亡率的有效措施。各地要将其摆在卫生计生工作的突出位置，作为妇幼健康工作的重中之重和医疗质量安全管理的重点领域，纳入对各级公立医疗机构及采供血、院前急救等公共卫生机构的绩效考核中，督促相关部门和机构落实各项工作任务。要健全工作领导组织，加强统筹协调，确保网络建设、人员配备、经费投入和管理制度落实到位，切实保障孕产妇和新生儿生命安全。
（二）加强队伍建设。以临床重点专科及妇幼保健重点学科和人才评审为抓手，加强产科、儿科、妇幼保健等学科建设和人才培养，加强对中心综合救治能力的培养。开展助产士转岗培训和县级骨干产科医师培训；开展针对性继续教育，“十三五”期间继续保持继续教育全员覆盖，提高在岗人员岗位适应能力。建立妇产、儿科等紧缺人才激励机制，在职称评定、薪酬分配等方面对产科医师、儿科医师给予政策倾斜，改善妇幼健康服务人员薪酬待遇，增强岗位吸引力和职业认同感。推广孕产妇和新生儿危急重症管理救治技术应用，提升队伍专业技术素养。
（三）加强督导检查。各地要建立监测预警机制，及时、动态了解医疗机构产科门诊量、孕产妇建册建档量、产科床位使用率、活产数以及孕产妇死亡率和婴儿危急重症发生和死亡率等情况，科学划定预警线，制订有针对性的风险防控措施和应急预案，切实保障母婴安全。结合妇幼健康优质服务示范工程创建、妇幼保健机构等级评审、医疗保健服务质量评价、爱婴医院复核等工作，强化日常督导检查。
（四）加强健康宣教。要以孕产期保健、儿童保健为重点，以群众喜闻乐见的形式，充分利用电视、广播、报刊、互联网等媒体，普及妇幼健康知识和技能，做好妇幼健康政策宣传。强化妇幼健康教育工作，强调全程教育理念，将妇幼健康教育贯穿于服务的各个环节，引导妇女儿童树立正确的健康观念，主动参与公共卫生服务，营造全社会关注支持妇女儿童健康的良好氛围。
