今日话题：医生执业不自由，难怪人们看病就往大医院跑

导语：每逢两会，医改都是热门话题，今年也不例外。近日，就医疗拥堵的问题，卫计委负责人在人大记者会上表示，分级诊疗将是缓解看病难的重要措施，并称“分级诊疗实施之日，乃为我国公立医院改革成功之时”。然而，分级诊疗真的能够推广开来吗？

去大医院看病，挂号、就诊、交费，没有一项是不需要排长队的，因为人实在是太多了。被冠名“全球最大医院”的郑州大学第一附属医院，每天门诊患者爆棚的场面，“堪比春运”。而医疗拥挤经常与医疗资源短缺联系在一起，医生少，患者多，怎么可能不“堵”呢。但实际数据告诉我们，医疗资源的分布不均，远比医疗资源短缺的问题严重。事实上，在我国的大城市，医疗资源的供给已经高于很多发达国家，但地区之间医疗资源的差距非常严重，大城市和小县城根本就不能比。

这个时候，如果不改善资源的配置结构，即便增加再多医疗资源，还是不能阻止人们往城市里的大医院跑。因此，“分级诊疗”非常重要，患者以后看病在基层就解决了，不用再跑那么远到大城市的大医院去。

患者们之所以挤在三甲医院里，实际是对优质医疗资源趋之若鹜。虽然现在喊“小病进社区，大病进医院”，或者“就地能看病，大病不出县”的口号，但是对普通人来说，不能完全区分什么是大病、什么是小病，一旦身体出了什么问题，总是以“宁可信其有（大病）”的谨慎态度来诊断。因此，要想让大家就地看病，首先在基层、在社区应该有高水平的医生。

大医院“人山人海”

但是目前用行政手段配置医疗资源，使得不同级别医疗机构之间差距明显，因为医疗机构级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越大。由此人们形成了固有观念，认为基层医生水平有限，好大夫都在大医院。大医院吸引更多的优秀人才加入，也吸引了更多的患者就诊，进一步拉大了基层医疗机构和大医院之间的差距。

现有政策并不能很好地弥补这种差距。一方面，为了鼓励分级诊疗，一些地方政府曾试图以拉开基层社区医疗卫生机构，和中、大医院之间的报销比例差距，引导患者在基层首诊。但是那些有能力跑到大医院去看病的人，又怎么会为了省一点钱就拿自己的命冒险？另一方面，国家想通过提高基层医务人员的待遇，来吸引更多优秀医生的加入，但这可能并没有太多吸引力。

去年5月，国务院下发通知，全面推开县级公立医院综合改革。其有两个要求，一是破除“以药补医”，二是承接分级诊疗，实现“就地能看医，大病不出县”。但实际上，这两个目标是相互矛盾的。

公立医院改革破除“以药补医”

过去，国家允许医院药品加成15%销售来增收，但2011年我国开展县级公立医院试点以来，要求取消药品加成，即进价多少，就卖多少。此举当然是好事，旨在破除公立医院的逐利机制。但是，想要通过增加政府财政投入，来弥补公立医院失去的这部分收入，只是看上去很美。很多医院收入缺口难弥补：

而学者曹健在接受财新采访时表示，“对每所试点医院而言，因补偿不到位而形成的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%到60%之间，最高甚至超过80%”。在此种情况下，县级公立医院的降收，使得现有基层医务人员工作积极性降低，更别提吸引优秀医生下基层了。

行政安排难以实现分级诊疗，根本原因在于好医生没有被激励到基层去，这样患者在基层也没有可以信得过的医疗服务。研究医改的学者刘国恩，在参加腾讯《惊蛰论坛》时提到，“只有对医疗服务体系进行彻底改造，消除医生自由职业的障碍，从现在的医院里转型出一批全科大夫到社区里开设诊所，并且医保能够跟进，那医生的收入不会比在医院差，医生也有动力到基层去。”这也意味着，分级诊疗要想成功，必须开放医生自由执业，市场本身会推动医生走出来，走下去。

事实上，在发达国家和地区，社区门诊承担着很大的作用，比如，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾提到，美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所。刘国恩提到，2014年统计数字显示，全国13亿多人，只有1.7亿人次的住院次数，17亿人次是门诊。因此，门诊是整个医疗服务的重中之重。而我们的大医院大包大揽，专家门诊、普通门诊都在接。实际上大医院只要保障专科治疗就可以，剩下的普通门诊完全可以由基层社区门诊来分流。如果本着“各司其职”来转变医疗服务体系，大医院的医生们出来开社区诊所，一定会受到患者的追捧。

而目前，现行医师法规定，一个医生只能在其注册的医院行医，否则就得承担违反法律的风险。虽然一些地方政策有松动迹象，但想要自由执业开诊所面临的“隐性”障碍也不少。

第3462期 本期责编 李敏

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