这几年来，从国家到地方，有关医疗服务价格的试点一直在持续，但收效甚微。难以理顺的医疗服务价格可以说成为了医改进程上一块“绊脚石”。近日，《中共中央、国务院关于推进价格机制改革的若干意见》(下称《意见》)发布，明确将会理顺医疗服务价格，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。随着政策的落地，医疗服务价格的走向或更为清晰明朗。
难以理顺有迹可循
近年来，受医疗机构诊疗用药行为和医保基金支付能力等因素的影响，我国医疗服务价格一直难以理顺。总体上看，当前医疗服务价格存在着项目间比价不合理，诊疗、护理、手术价格偏低，检查治疗检验价格偏高等问题。医疗服务价格扭曲长期以来是我国医疗卫生体制的突出问题，也广为学界和业界诟病，虽经多次调整，但其不合理的现状仍未能得到显著的改善。
另外，国家管理方面难咎其责。在过往的医疗控费的路径选择上，政策始终没有选择让支付方来主导并从医疗行为的根本上入手，只是通过压迫产品方接受降价来达成目标。由中央定项目，省级部门定价格，市县没有定价权，只能照此执行，可以低不能高。之后虽然历经多次调整，但范围不大、幅度较小。十几年来，物价飞涨，而本来就远远低于成本的医疗服务价格更是低得离谱。
本报特约观察家华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊指出，我国长期存在着医疗服务价格扭曲、医药合业、以药补医的医卫体制安排等问题，这是对过去数十年间社会主义计划经济的局部沿袭和继承，通过系统性地人为压低医疗服务价格，使医疗卫生服务价格水平表面上处于整体较低的水平并向人民提供，以体现社会制度优越性。然而，历经三十多年的改革开放，我国国民经济已整体转变为社会主义市场经济，而医疗卫生事业的主要管理方式尤其是医疗服务价格体系却依旧停留在计划经济年代。许多深层次的矛盾逐渐暴露，严重阻碍了医药卫生事业的稳步推进并造成较为突出的社会发展矛盾。
近日，《意见》发布，明确理顺医疗服务价格，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。文件指出，落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。同时，在非公立医疗机构中，医疗服务价格完全市场化，在公立医疗机构，医疗服务项目价格则实行分类管理。从整个文件的相关描述来看，医疗服务价格的改革将势在必行。
这一政策是针对医药合业、以药养医等体制弊端而提出，是解决医疗服务价格长期严重压低，进而导致医药价值链上几乎所有利益主体的行为扭曲并使得价值链分配扭曲的一大重要举措，充分发挥医保控费的间接干预机制，以市场化机制形成药品价格，逐步破除以药养医的扭曲的补偿机制，并通过逐步降低药品价格虚高，为医疗服务价格调整换取改革空间。
“政策的方向无疑是正确的，也是国际上成熟的医疗卫生体制的一般惯例。需要注意的是，通过降低药品价格虚高、降低药品收入在医疗服务总体收入中的比重，可以为医疗服务价格上调换取部分空间，但这个空间相当有限，并不足以为医疗服务价格回归提供全部空间。改革仍需要从医药分业、医师自由执业和医疗服务价格向价值回归等基础性的体制安排入手。”陈昊表示。
改革应注重循序渐进
自今年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。有业内人士认为，取消药品定价，是破除计划经济价格管制的重要一步，同时，这次对于医疗服务价格改革的基本方案，可以看作是今年6月药品价格改革方案的延续，但是医疗服务价格的改革步子不会像药价改革一样跨得那么大。另外，基本医疗服务的价格还是由政府确定，但是价格趋势会上升，而像非公立医院医疗服务、特需医疗这样一些个性化需求较强的价格会最先尝试市场化。
“药品价格并不是放开，而是管理方式转型，从制定具体的药品价格转变为监管药品价格行为、防止垄断定价、药品价格主要通过医保充分参与的市场化机制形成。目前可以看到药品价格管理转型正有序推进中。”陈昊表示，药价先行调整，可以为医疗服务价格改革创造宝贵的改革窗口期，但这个宝贵的机会稍纵即逝，必须进行积极、妥善的改革安排，抓住契机实现“腾笼换鸟”。医疗服务价格改革，必须将工作做到细致、有序，妥善协调相关各方的利益。
众所周知，以药和检查来养医是长期存在的问题，这就决定了医疗行为受制于产品利益。而要规范医疗行为，就必须提升医疗服务价格并切断服务方与产品方的利益链条。提高医疗服务价格和规范医疗行为是并行的，如果只推行了前者而忽视了后者，势必导致支出的结构性失衡，最终对医保这一主要支付方产生巨大的压力。因此，在医疗服务价格上升后，医保基金支出的大幅度增长是无可避免的。此次意见采用了完善药品采购机制、发挥医保控费作用以及药品实际交易价格主要由市场竞争形成等方法逐步完善医疗服务价格的改革。
“医疗服务价格理顺，需要在体现社会主义卫生事业公益性的前提条件下，充分尊重知识和劳动的价值，体现社会主义市场经济原则、合理进行调整。即降低设备检查、耗材等方面的价格，提高知识和劳动含量高的医疗服务价格。在操作上，谨慎区分基本医疗服务、非基本医疗服务和体现社会制度关爱民生的特定医疗服务的价值与价格类型，积极、稳妥推进相关价格改革。”陈昊如是说。
他进一步指出，医疗服务价格改革是长期、渐进的过程，不可能一蹴而就，因此，这并不会为整个医疗市场带来比较急骤的变化。但可以确定的是，先期进行调整的医疗服务价格肯定是市场化程度较高的非基本医疗服务，这会为开展相关诊疗活动的非公立体系社会医疗机构及其供应商们带来一定的市场机遇;与国民健康事业相关的商业医疗保险、健康管理组织、药品福利管理组织等也会面临较大的发展机遇。
随着医疗价格逐步合理回归，过去通过灰色途径承担以药补医分工的医药企业将逐步回归到其为健康价值链提供基础供应内容之一的正常环节上，按照国际惯例行使医药行业在整个医药价值链上的合理分工并体现其价值分配。
